Активно време на съсирване (ACT) - позволява да се изчисли времето за съсирване на цялата кръв по време на хепаринизацията.

активираното време обикновено се измерва преди интервенции, които изискват екстракорпорална циркулация, като операции с кардиопулмонарен байпас устройства, ултрафилтрация, хемодиализа, екстракорпорално мембранно оксигениране (ECMO), и преди инвазивни процедури като сърдечна катетеризация и перкутанна транслуминална ангиопластия на коронарните артерии, използвайки хепарин.

Активно време за съсирване

Активно време на съсирване (ACT) - позволява да се изчисли времето за съсирване на цялата кръв по време на хепаринизацията.

активираното време обикновено се измерва преди интервенции, които изискват екстракорпорална циркулация, като операции с кардиопулмонарен байпас устройства, ултрафилтрация, хемодиализа, екстракорпорално мембранно оксигениране (ECMO), и преди инвазивни процедури като сърдечна катетеризация и перкутанна транслуминална ангиопластия на коронарните артерии, използвайки хепарин.

  • Трябва да се обясни на пациента, че проучването позволява да се оцени коагулацията на кръвта по време на лечение с хепарин. Пациентът трябва да бъде предупреден, че за да се извърши анализът, ще се взема кръв от него, обикновено се взема кръв от вече установения венозен достъп, така че не се налага пробиване на вената. Пациентът е предупреден, че кръвта се взема в леглото и им се казва кой ще ги вземе. Пациентът е предупреден за необходимостта от две кръвни проби. Първата проба не се използва поради наличието на примеси на хепарин, което може да повлияе на резултата от анализа. Когато вземате кръв от интравенозната система, инфузията трябва да бъде временно спряна.
  • От катетър вземете 5-10 ml кръв. Тази част за
  • не се използва кръвен тест. Следващата част от кръвта се събира в специална епруветка, съдържаща целит, и се поставя в автоматичен таймер за съсирване. Таймерът се активира и чака звуковия сигнал в края на изследването. Катетърът се промива в съответствие с препоръките в тази лечебна институция.
  • Обикновено активираното време на съсирване е 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). При изкуствено кръвообращение дозата на хепарина се избира така, че да доведе до активирано време на съсирване до 400-600 s (SI: 400-600 s). С ECMO, времето за активиране на коагулацията се коригира на 220-260 s (SI: 220-260 s).

  • Недостатъчно пълнене на тръби. Неправилен избор на антикоагулант или недостатъчно смесване на кръвта с антикоагулант. Късно изпращане на кръвна проба в лабораторията или изпращане без хладилник. Кръвни проби за хемолиза.

  • Увеличава се с примеса на хепарин (особено ако се взема кръв при измерване на централното венозно налягане).

  • Контролира съсирването на кръвта с лечение с хепарин. Оценявайте ефекта
  • протамин сулфат (хепаринов антагонист). Да се ​​разкрие тежък дефицит на коагулационни фактори (с изключение на фактор VII).

    Времето на коагулация се удължава с изразени недостатъци на всички прокоагуланти, с изключение на фактори VII и XIII.

    Активно време на съсирване (ACT) - позволява да се изчисли времето за съсирване на цялата кръв по време на хепаринизацията.

    активираното време обикновено се измерва преди интервенции, които изискват екстракорпорална циркулация, като операции с кардиопулмонарен байпас устройства, ултрафилтрация, хемодиализа, екстракорпорално мембранно оксигениране (ECMO), и преди инвазивни процедури като сърдечна катетеризация и перкутанна транслуминална ангиопластия на коронарните артерии, използвайки хепарин.

    Активно време на кръвосъсирване (ABC)

    ABC е нормално - 80-120 секунди.

    Метод за определяне на активираното време на съсирване (ABC) позволява да се контролира и регулира нивото на хепаринизация на пациента по време на операция на изкуствени органи (сърце-бял дроб машина, изкуствен бъбрек, черен дроб, Хемо-сорбция), брои неутрализиращи доза протамин сулфат и оценка на пълнотата на неутрализиране на хепарин.

    След 5 минути след прилагане, изчислена доза хепарин пациента многократно определя ABC и маркирайте тази точка в графиката (фигура 5.2, точка В.) - ABC пресечните стойности и хепарин прилага доза (мг / кг); А и В са свързани с права линия, което след това се използва за контролиране на нивото на хепаринизация време изкуствен krovoob-

    100 200 300 400 500

    Фиг. 5.1. Базовата локална мрежа.

    100 200 300 400 500 600

    Фиг. 5.2. Стойности на LAF 5 минути след приложение на хепарин.

    100 200 300 400 500 600

    Протамин сулфат, mg / kg

    100 200 300 400 500

    Фиг. 5.4. Работна схема за изчисляване на дозата протамин сулфат.

    rashchenija. Ако тази стойност на ABC не е включена в нейните оптимални стойности (480-600 s), т.е. има рефрактерност на хепарина, допълнителното количество хепарин за прилагане се изчислява съгласно метода, даден по-долу. В бъдеще ABC се определя на всеки 30 минути от кардиопулмонарен байпас.

    Работният график е показан на фиг. 5.3. Например, ABC преди прилагане на хепарин е 90 секунди (точка А), 5 минути след прилагане на хепарин - 480 (точка В), в началото на кардиопулмонарен байпас - 510 (точка В), след 30 минути кардиопулмонарен байпас - 450 (точка D). Тъй като тази стойност е показателен за недостатъчно ниво на хепаринизация на пациента, според работния график е лесно да се изчисли допълнителната сума на хепарин, което е необходимо да се въвеждат за да се постигне оптимален хепаринизация. За тази цел, от точка Т върху ординатната ос е перпендикулярна пропусне. Разстоянието между непрекъснатата и пунктираната линия източник на 0.2 мг / кг, което съответства на доза хепарин е необходимо да се създаде необходимото ниво на хепаринизация на. След въвеждането си ABC се увеличи до 500 секунди (точка D).

    Преди края на кардиопулмонарния байпас, ABC е 480 s (фигура 5.4, точка Е), което съответства на съдържание на хепарин 3 mg / kg.

    За да се неутрализира този хепарин, пациентът трябва да въведе 9 mg / kg протамин сулфат. За да се превърне това количество протамин сулфат в милилитри, се изисква 9 mg / kg х 80 kg (телесно тегло на пациента) = 720 mg; 1 ml разтвор на протамин сулфат в ампули съдържа 10 mg чист протамин сулфат, след което количеството му в милилитри е равно на: 720 mg: 10 mg = 72 ml. В практическата работа трябва да се помни, че вътрешният и вносът на протамин сулфат имат различни дейности по отношение на инактивирането на хепарина. След прилагане на 72 ml протамин сулфат на пациента, след 10 минути се определя ABC, което е 120 s (Фигура 5.4, точка G), което е малко по-високо от първоначалната ABC стойност (90 s). Допълнителна доза протамин сулфат се изчислява съгласно схемата, затова перпендикулярна на ординатната ос се спуска от точка G. Разстоянието между тази перпендикулярна и оста x е 1 mg / kg. Това количество протамин сулфат беше приложено на пациента и след 10 минути ABC се върна до нормално 95 s (точка F).

    Коагулация и коагулация на кръвта: концепция, показатели, тестове и норми

    Съсирването на кръвта трябва да бъде нормално, така че основата на хемостазата са балансирани процеси. Не е възможно нашата ценна биологична течност да се коагулира твърде бързо - тя заплашва със сериозни, смъртоносни усложнения (тромбоза). Напротив, бавното образуване на кръвен съсирек може да се превърне в неконтролирано масивно кървене, което също може да доведе до смъртта на човек.

    Сложните механизми и реакции, които включват редица вещества, в един или друг момент, поддържат равновесието и по този начин дават възможност на тялото достатъчно бързо, за да се справят (без участието на всяка външна помощ), и се възстановяват.

    съсирване Норма кръв не може да бъде определено от един параметър, тъй като този метод включва много компоненти, които активират един от друг. Във връзка с това, опитите върху съсирването на кръвта могат да бъдат различни, когато интервалите на нормалните им стойности зависят основно от начина на провеждане на проучването, както и в други случаи - от пол на лицето и те са живели дни, месеци, години. И това е малко вероятно да се задоволи отговор на читателя: ". От време на съсирване на кръвта е на 5 - 10 минути" Много въпроси остават...

    Всички важни и всички необходими.

    Хемостаза се основава на обезсърчително механизъм, който съдържа множество биохимични реакции, в които участието участва голям брой от различни компоненти, всеки от които играе специфична роля.

    режим на коагулация

    Междувременно отсъствието или несъответствието на поне един коагулационен фактор или антикоагулационен фактор може да наруши целия процес. Ето само няколко примера:

    • Неадекватен отговор от стените на съда дава функцията адхезив агрегацията на тромбоцитите - тром-боцитите че "усеща" първична хемостаза;
    • инхибитори на тромбоцитната агрегация Ниска способност ендотелен синтезират и секретират (основно - простациклин) и естествени антикоагуланти (антитромбин III) сгъсти движат по кръвоносните съдове, което води до образуването на циркулиращите абсолютно ненужни организъм снопове, които засега са свободни да "седи" прикрепен към stenochku всеки съд. Тези съсиреци (тромби) са много опасни, когато се изтрие и да започне да циркулира в кръвта - по този начин те представляват риск от съдови инциденти;
    • Липсата на такъв плазмен фактор като FVIII, поради заболяването, свързана с пола - хемофилия А;
    • Хемофилия В се среща при хора, ако (само един рецесивен мутация в Х-хромозомата, които са известни и при мъжете) поради същите причини държи Christman фактор недостатъчност (FIX).

    Като цяло, всичко започва на нивото на повредената стена съд, който чрез отделяне на вещества, необходими за кръвосъсирването, привлича циркулира на тромбоцитите в кръвта - тромбоцитите. Така например, фактор на фон Вилебранд, "декор" тромбоцитите към мястото на инцидента, и допринася за тяхната адхезия към колаген - мощен стимулатор на хемостаза, трябва незабавно да започнат своята работа и работят добре, така че по-късно може да се очаква формирането на висококачествен корк.

    Ако тромбоцитите са до марката с помощта на тяхната функционалност (лепило и функция агрегация), бързо включи в работата на други компоненти на първичната (съдово-тромбоцитите) хемостаза и за кратко време се образува слой тромбоцити, за да се спре кръвта излиза от микроваскулатурата, можете да направите без специалното влияние на други участници в процеса на коагулация на кръвта. Въпреки това, за образуването на пълнофункционален корк, способен да затваря увредения съд, който има по-широк лумен, тялото не може да се справи без плазмени фактори.

    По този начин, в първия етап (непосредствено след увреждането на съдовата стена) започват да протичат последователни реакции, при които активирането на един фактор дава тласък за привеждане на останалата част в активно състояние. И ако нещо липсва някъде или факторът се окаже несъстоятелен, процесът на съсирване на кръвта се забавя или завършва напълно.

    По принцип коагулационният механизъм се състои от три фази, които трябва да осигурят:

    • Образуването на комплекс от активирани фактори (протромбиназа) и трансформацията на протеина, синтезиран от черния дроб - протромбин, в тромбин (фаза на активиране);
    • Трансформацията на протеиновия фактор I, разтворен в кръвта (фибриноген, FI) в неразтворим фибрин, се извършва в коагулационната фаза;
    • Завършване на процеса на коагулация чрез образуване на плътен фибринов съсирек (фаза на изтегляне).

    Тестове за кръвна коагулация

    Многостъпална процес Cascade ензимно, крайната цел е образуването на съсирек в състояние да затвори "дупка" в съда за читателя сигурност изглежда объркващо и ясно обаче е достатъчно напомняне, че този механизъм предоставя различни фактори на кръвосъсирването, ензими, Са2 + (йони калций) и различни други компоненти. В това отношение обаче пациентите често се интересуват от въпроса: как да откриете дали има нещо нередно с хемостазата или да се успокоите, знаейки, че системите работят нормално? Разбира се, за такива цели има тестове за кръвосъсирване.

    Най-често срещаният специфична (местно) Анализът на Хемостазният счита за широко известен, често се предписва от лекари, кардиолози и акушери най-информативен коагулационни (hemostasiogram).

    Коагулацията включва няколко основни (фибриноген, активираното парциално тромбопластиново време - аРТТ и че всяко от следните: международно нормализирано съотношение - INR, протромбиновото индекс - PTI, протромбиновото време - PTV), отразявайки външния път на кръвосъсирването, както и допълнителни показатели на кръвосъсирването (антитромбин, D-димер, РКМК и др.).

    Междувременно трябва да се отбележи, че такъв брой изпитвания невинаги е оправдан. Това зависи от много обстоятелства: това, което лекарят търси, на какъв етап от каскадата от реакции той фокусира вниманието си, колко време разполагат медицинските работници и т.н.

    Имитация на външния път на кръвосъсирването

    Например, активиране на външния път на коагулация в лабораторията може да симулира проучване, наречен протромбиновото лекари за бързо и бързо разпределение, протромбин (ПР), или тромбопластин време (всички различни наименования за анализа). Основата на този тест, който зависи от факторите II, V, VII, X, е участието на тъканен тромбопластин (свързва цитратната рекалифицирана плазма в хода на работа върху кръвната проба).

    Границите на нормалните стойности при мъжете и жените от същата възраст не се различават и са ограничени до диапазона от 78 - 142%, но за жените, които чакат дете, този показател леко се увеличава (но леко!). При децата, напротив, нормите са в по-малки граници и се увеличават, когато достигат до зрялост и по-нататък:

    Отразяването на вътрешния механизъм в лабораторията

    Междувременно, за да се определи нарушението на кръвосъсирването на кръвта, причинено от неизправността на вътрешния механизъм, тъканният тромбопластин не се използва по време на анализа - това позволява на плазмата да използва само собствените си резерви. В лабораторията се проследява вътрешният механизъм, който чака кръвта, взета от кръвоносните съдове, да се ограничи. Началото на тази сложна каскадна реакция съвпада с активирането на фактора Hagemann (фактор XII). Стартирането на това активиране осигурява различни условия (контакт на кръвта с увредената стена на съда, клетъчните мембрани, които са претърпели определени промени), поради което се нарича контакт.

    Активирането на контакт се осъществява извън тялото, например, когато кръвта навлезе в чуждата среда и влезе в контакт с нея (контакт със стъкло в епруветка, апаратура). Отстраняването на калциевите йони от кръвта не оказва влияние върху въвеждането на този механизъм, но процесът не може да завърши с образуването на съсирек - той спира на етапа на активиране на фактор IX, където йонизираният калций вече не е необходим.

    Коагулационното време или времето, през което то е в течно състояние преди това, се излива във формата на еластичен съсирек, зависи от скоростта, при която фибриногенният протеин, разтворен в плазмата, се превръща в неразтворим фибрин. Той (фибрин) образува нишки, които държат червените кръвни клетки (еритроцити), принуждавайки ги да образуват сноп, покриващ дупка в увредения кръвоносен съд. В такива случаи времето на кръвосъсирване (1 ml, взета от метода на вена - Lee-White) е ограничено средно до 4-6 минути. Въпреки това, скоростта на кръвосъсирването, разбира се, има по-широк диапазон от цифрови (временни) стойности:

    1. Кръвта, взета от вена, се превръща в съсирена форма от 5 до 10 минути;
    2. Времето на коагулация на Ли-Уа в стъклена епруветка е 5-7 минути, в силиконова епруветка се удължава до 12-25 минути;
    3. За кръвта, взета от пръст, се считат за нормални следните показатели: начало - 30 секунди, край на кървенето - 2 минути.

    Анализът, отразяващ вътрешния механизъм, се разглежда при първото подозрение за нарушения на кървенето. Тестът е много удобен: той се извършва бързо (докато кръвта потича или се съсирва в епруветка), не изисква специална подготовка без специални реагенти и сложно оборудване. Разбира се, нарушения на съсирването на кръвта, намерени по този начин, предполагат редица значителни промени в системите, които осигуряват нормалното състояние на хемостазата, и ни принуждават да провеждаме по-нататъшни изследвания, за да идентифицираме истинските причини за патологията.

    При удължаване на времето за съсирване на кръвта може да се подозира:

    • Недостиг на плазмени фактори, предназначени да осигурят съсирване или вродена непълноценност, независимо от факта, че те са в кръвта на достатъчно ниво;
    • Сериозна чернодробна патология, която причинява функционалната недостатъчност на органния паренхим;
    • Синдром на DIC (във фазата, когато способността на кръвта да се съсирва);

    В случаите на приложение на терапия с хепарин се удължава времето на коагулацията на кръвта, поради което пациентите, приемащи този антикоагулант, трябва често да се изследват, което показва хемостаза.

    Изчисленият индекс на кръвосъсирването намалява стойностите (съкращава се):

    • Във фазата на висока коагулация (хиперкоагулация) на DIC;
    • При други заболявания, които причиняват патологично състояние на хемостаза, т.е. когато пациентът вече има нарушение на кръвосъсирването и се отнася до повишен риск от кръвни съсиреци (тромбоза, тромбофилия и т.н.);
    • При жени, които използват орални контрацептиви, съдържащи хормони за контрацепция или за дългосрочно лечение;
    • При жени и мъже, които приемат кортикостероиди (когато се предписват кортикостероидни лекарства, възрастта е много важна - много от тях при деца и възрастни хора могат да причинят значителни промени в хемостазата, поради което са забранени за употреба в тази група).

    Като цяло нормите се различават малко

    Коефициентите на кръвосъсирване (нормално) за жените, мъжете и децата (което означава една възраст за всяка категория) по принцип не се различават много, въпреки че индивидуалните показатели за жените се променят физиологично (преди, по време на и след менструация, по време на бременност) следователно, полът на възрастен все още се взема предвид при лабораторните изследвания. Освен това при жените в периода на пренасяне на дете някои параметри дори трябва да се променят малко, защото тялото трябва да спре кървенето след раждането, така че коагулационната система започва да се подготвя предварително. Изключение за някои индекси на кръвосъсирването е категория на децата от първите дни на живота, като например при новородени PTV за няколко е по-висока, отколкото при възрастни, мъже и жени (курсове за възрастни - 11 - 15 секунди), и преждевременно родени бебета протромбиновото време се увеличава за 3 - 5 секунди. Вярно е, че вече някъде до 4-ия ден от живота, PTV е намален и съответства на степента на коагулация на кръвта при възрастни.

    За да се запознаете с нормата на отделните индикатори за кръвосъсирването и евентуално да ги сравните с вашите собствени параметри (ако тестът е проведен сравнително наскоро и имате форма с резултатите от изследването), следващата таблица ще помогне на читателя:

    Активно време за съсирване на кръвта

    Екстракорпорална организация за подпомагане на живота (ELSO)

    Насоки за антикоагулация ELSO

    ELSO Ръководство за антикоагулация

    Съдържание:

    А. Кръвни тестове преди ECLS 3

    Б. Първоначално запълване на контур ECLS 3

    В. Оптимално дозиране на нефракциониран хепарин (НФХ) 3

    2. Минимални и максимални колебания в дозировката на UFG 4

    3. Въвеждането на антитромбин 4

    Г. Мониторинг на терапията UFG 5

    1 време Автоматизирано съсирване (ACT) 5

    2. Нива на активност срещу фактор Ха (анти-Ха) 6

    3 Активно частично тромбопластиново време (APTT) 7

    4 Тромбоеластография (TEG) и тромбоеластометрия (Rotem) 7

    Д. Потенциална роля на новите антикоагуланти 8

    1. Директни инхибитори на тромбин (DTI) 8

    2. Нови перорални антикоагуланти 9

    Инхибитор на факторите - XIIa 9

    4 Компоненти на контура, излъчващи азотен оксид (NO) и други 9

    F. Превенция и лечение на кървене и тромботични усложнения 9

    1 Определяне на прагове за роботехниите в различни групи пациенти 10

    2 Оптимална трансфузия на кръвни продукти 10

    3 Антифибринолитична терапия 10

    4 Рекомбинантен активиран фактор VII (rVIIa)

    и концентрати на протромбинови комплекси 11

    5. Определяне на тромботични усложнения при пациента и във веригата 11

    6. Хепаринова индуцирана тромбоцитопения (HIT) 12

    Г. Контурни компоненти 12

    1. Контури, покрити с хепарин или други вещества 13

    2. Помпи и оксигенатори 13

    През последните 50 години е постигнат значителен напредък в материалите, компонентите и технологиите, използвани за екстракорпорална подкрепа. Невъзможността напълно да се контролира взаимодействието на кръвта и биоматериалите на екстракорпоралната верига, заедно с последващия възпалителен и коагулативен отговор, водят до потенциално кървене и тромботични усложнения. По време на екстракорпоралната поддръжка на живот (ECLS), има постоянен контакт между циркулиращата кръв и извънземната повърхност на екстракорпоралната верига. В резултат на това, нормалният физиологичен баланс на хемостазата се премества в хиперкоагулационно състояние с риск от тромбоза на компонентите на кръга и пациента.

    За да се подтисне активирането на хемостазата и да се предотврати тромбоза, е необходимо да се предпише антитромбозна терапия. В идеалния случай, като се използва антитромботична терапия за ECLS активиране на тромбоцитите и фактори на кръвосъсирването трябва да бъде достатъчно инхибира сведе до минимум образуването на кръвни съсиреци във веригата ECLS като се поддържа необходимата ендогенен прокоагулационната активност, за да се избегне кървене при пациент. Обаче запазването на този баланс може да бъде трудно постижимо. Това ръководство накратко описва някои от въпросите, които трябва да се имат предвид при провеждането на антикоагулация по време на ECLS.

    Уеб сайтът на ELSO съдържа общи насоки за ECLS, включително информация за антикоагуланти. Това ръководство осигурява по-подробно обсъждане на антикоагуланти, включително използването на класически и алтернативни антикоагуланти, антитромбин роля, методи за лабораторен анализ използва за улесняване на постигането на безопасно ниво, ефективно антикоагулация за ECLS и лечение на кървене и тромбоза във веригата пациент. Това ръководство не е специфично за пациента, тъй като нуждите от антикоагулация и протоколите, използвани за новородени с респираторна недостатъчност, ще се различават значително от тези при възрастни с респираторна недостатъчност или педиатрични пациенти с кардиохирургия. Вижте отделни протоколи за конкретни пациенти за по-подробни указания за антикоагулацията.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 2

    А. Кръвни изследвания преди ECLS

    Когато се предполага, че пациентът е кандидат за ECLS, трябва да се извършат основни лабораторни изследвания, ако позволяват времето и артериалният / венозния достъп. Тези тестове могат да включват цялата кръвосъсирването, MF / INR, РТТ, фибриноген, D- димер, активираното време на съсирване (ACT), антитромбиновата активност (АТ III), и така romboelastografiyu (TEG) или thromboelastometry (Ротем). Трябва да се опитате, ако е възможно да се коригират коагулопатия чрез въвеждане на замразена плазма (FFP), тромбоцити, криопреципитатно и витамин К. Корекция на съществуващата коагулопатия преди ECLS може да се улесни управлението на антикоагулация при пациент след началото на нефракциониран хепарин (нефракциониран хепарин).

    Б. Първоначално запълване на контура на ECLS

    Съществуват много различни комбинации от кръвни съставки, използвани за захранване на веригата ECLS. Обикновено основното запълване на контура е еритроцитната маса (ERM) и прясната замразена плазма (FFP). В допълнение, 50-100 единици хепарин могат да бъдат добавени към всяка опаковка ErM, използвана в първичния обем. В случаите с по-спешно попълване на веригата, като екстракорпорална подкрепа за кардиопулмонална реанимация (ECPR), ECLS може да започне с кристалоиден първичен пълнеж, който чака кръвните продукти да съвпадат; Въпреки това може да се използва и аварийна трансфузия на неуправляван ERM. В такава ситуация могат да се прилагат FFP (10-20 ml / kg) и маса на тромбите (10-20 ml / kg), веднага щом бъдат налични - дори преди лабораторните данни, показващи необходимостта от кръвопреливане съгласно протоколите.

    Оптимално дозиране на нефракциониран хепарин (UFH)

    UFG е антитромботичен агент и най-широко използваният системен антикоагулант по време на ECLS. Антикоагулантният ефект на UFH се медиира от взаимодействието му с два ендогенни антикоагуланти: антитромбин (АТ III) и инхибитор на пътя на тъканния фактор (TFPI). UFH е сложен гликозаминогликан, който се свързва с АТ III чрез пентазахаридна последователност, която присъства в приблизително една трета от молекулите на UFH. След свързването комплексният UFG-AT III има засилен инхибиторен ефект върху коагулационните фактори в кръвта в сравнение с един АТ III (1). UFH инхибира тромбина след формирането му, но не възпрепятства образуването на тромбин и не инхибира тромбина, който вече е свързан с фибрина.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 3

    1. Хлапа на хепарина

    Пациентите обикновено получават начален болус на хепарин от 50-100 U / kg телесно тегло по време на катетеризацията за ECLS и след това прилагането на UFH продължава като продължителна инфузия по време на ECMO. Дозата за болус може да се коригира на базата на клинични фактори, като предшестващо кървене, скорошна хирургия или кардиопулмонарен байпас, независимо дали хепатина, приложен по време на IR, е неутрализиран в някаква степен от протамин. При такива обстоятелства може да се окаже полезно да се определи степента на остатъчен ефект на НУГ в операционната зала или анализ на анти-Ха активността скоро след прехвърлянето му в интензивното отделение след операция.

    2. Минимални и максимални колебания на дозата на UFG

    Когато се измерва с ACT, спада до 300 секунди или по-малко, инфузията с UFH обикновено започва с доза от 7,5-20 U / kg / час с по-ниска доза при възрастни и висока при педиатрични и неонатални пациенти, освен ако няма тежко кървене. При пациенти, които имат значително кървене или непосредствено след сърдечна операция, инфузията с UFG може да не започне незабавно. Терапевтичната антикоагулация, класически определена от ACT диапазона 180-220 секунди, обикновено се постига чрез скорост на инфузия на UFH 20-50 U / kg / час. Въвеждането на тромбоза, увеличаването на диурезата или използването на бъбречна заместителна терапия може да увеличи необходимостта от хепарин за поддържане на цел AST. В зависимост от други налични промени в кръвосъсирването, ACT могат или подценяват или надценяват ефекта на хепарин при деца, които евентуално биха могли да доведат до или sverhterapevticheskoy антикоагулация и кървене или субтерапевтична антикоагулация и възможно тромбоза. В резултат на това някои центрове ECLS за новородени / педиатрични пациенти използват минимална доза UFG 10-20 U / kg / час и максимална доза UFH 40-40 U / kg / час, въпреки стойността на ACT.

    Антитромбиново администриране

    AT III се синтезира в черния дроб и е естествен инхибитор на всички серинови протеини (с изключение на фактор VIIa и протеин С), като повечето от неговите антикоагулантни ефекти са резултат от инхибиране на тромбин и фактор Ха (1). Тъй като AT III инхибира в по-голяма или по-малка степен по-голямата част от кръвните коагулационни ензими, това е важен ендогенен антикоагулант. Кърмачетата имат ниска AT III активност в сравнение с по-големи деца и възрастни. Оптималната активност на АТ III за пациент, който получава антикоагулационна UFG за ECLS, не е известна. Въпреки това, при кърмачета и деца с повишена нужда от UFH, при доза> 35-40 U / kg / час и / или клинично субтереагична антикоагулация, придобитият дефицит на АТ III може да бъде фактор, допринасящ за резистентността на пациента към хепарин. Ако се потвърди ниското ниво на АТ III активност, може да се обмисли възможността за въвеждане на АТ III. АТ III концентрати (плазмени или рекомбинантни) са налични и някои центрове рутинно предписват АТ III администриране с АТ III активност 50% до> 100%. Някои програми препоръчват> 50% за всички пациенти, докато други предпочитат> 80% за новородени и> 100% за кърмачета и деца. Инфузията на UFH може да бъде намалена преди въвеждането на АТ III концентрат поради потенциалното увеличаване на антикоагулантния ефект на НФХ. Някои центрове емпирично предписват свежа замразена плазма при предполагаеми или потвърдени ниски нива на АТ III, но при стандартните трансфузии на FFP не е лесно да се постигне адекватно ниво на AT III активност при пациенти на ECLS поради концентрация на АТ III в FFP 1 U / ml.

    Неотдавнашно многоцентрово проучване показа, че през последното десетилетие значително се е увеличило употребата на концентрацията на АТ III не според директните индикации (извън етикета), особено при пациенти, получаващи ECLS (2). Има само няколко паралелни проучвания, потвърждаващи неговата безопасност или ефикасност, и в резултат на това ефектът от АТ III преливане върху клиничните резултати при критично болни деца остава неясен. От друга страна, много центрове ECLS не тестват нивото на AT III активност и не предписват AT III концентрат.

    Г. Мониторинг на ННР терапията

    Оценяването на коагулацията при критично болни пациенти е трудна задача, а добавянето на екстракорпорален контур и антикоагуланти значително увеличава степента на тази сложност. В идеалния случай би било за предпочитане да се измерва глобалната функция на коагулационната система in vivo, за най-добрата последваща антикоагулантна терапия. Понастоящем има редица тестове, основани на цяла кръв и плазма, за да се оцени коагулацията in vitro; Все пак всеки има ограничения, когато се използва за контролиране на антикоагулацията с ECLS. Значителен недостатък на всички анализи, разгледани по-долу, е, че те не са добре стандартизирани. По този начин, стойността на анти-Ха (или ACT или РТТ), измерена в една машина или в една лаборатория, може да се различава значително от резултатите, получени от същата проба в друга лаборатория. Използването само на един метод за мониторинг на активността на UFG вероятно не е вече приемлива практика на ECLS. Въпреки това, използването на няколко теста на НФХ терапия няколко пъти на ден може да не е необходимо и ще бъде много объркващо за членовете на екипа на ECLS. В крайна сметка, всяка програма ECLS трябва да разработи свой собствен подход за мониторинг на антикоагулантния ефект на НФХ, който работи най-добре за техните пациенти в центъра им.

    1 време Автоматизирано съсирване (ACT)

    ACT се използва от десетилетия, за да се контролира лечението на UFH при екстракорпорални методи, и остава най-често използваният тест в ECLS, диктуващ дозата на UFH (3). ACT е метод за тестване на цели кръвни клетки, в който

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 5

    кръвта се смесва с активатор (целит, каолин, стъклени мъниста и т.н.), за да се извърши глобален функционален тест за хемостаза, включително важните ефекти на червените кръвни клетки и тромбоцитите. Резултатите от ACT могат да зависят от фактори, различни от НФХ, включително анемия, хипофибриногемия, тромбоцитопения и други недостатъци на коагулационния фактор, но се надяваме, че точно ще отразяват цялостния антикоагулантен статус на пациента. ACT е с ниска цена и е на разположение 24 часа в денонощието в повечето центрове. Хипотермията и хемодилатацията също могат да повлияят на резултата от ACT и е доказано, че различните устройства за измерване на ACT получават различни резултати (4). Поради някои потенциални недостатъци на UFH и AST, понякога е полезно периодично да се допълват редовните и ACT измервания на цялата кръв с по-сложни тестове за антикоагулация, обсъдени по-долу.

    2. Нивата на активност на анти-фактор Ха (анти-Ха)

    Оптималният ефект на концентрацията на UFH за осигуряване на адекватна антикоагулация без кръвоизлив не е определен в подходящи проучвания. Измерването на ex vivo концентрацията на UFH чрез титриране с протамин е надеждно и възпроизводимо, но не толкова лесно достъпно или лесно автоматизирано. Извън ECLS, много клиники използват анализ на активността срещу фактор Ха (анти-Ха) като златен стандарт за наблюдение и настройване на терапията с НФХ и хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) (5). Анти-Ха анализ не е мярка за концентрацията на UFH, а измерване на ефекта на UFH въз основа на способността на UFH да катализира инхибирането на фактор Ха от антитромбин. За разлика от ACT и APTT, анти-Ха анализът е специфичен за антикоагулантния ефект на UFH и не зависи от коагулопатия, тромбоцитопения или разреждане. В същото време някои лаборатории добавят екзогенен АТ към техните анти-Ха анализи, а други не, което може да окаже силно влияние върху резултатите. Анти-Ха анализ без добавяне на екзогенен АТ е за предпочитане, тъй като резултатът зависи от активността на АТ III на пациента in vivo. Тъй като анализите срещу Xa изискват AT да определи резултата, е важно да се установи дефицит на АТ III, когато концентрацията на анти-Ха не се увеличава с нарастващата доза на UFH. В допълнение, повечето колориметрични комплекти за анализ с анти-Ха са повлияни от хиперлипидемия, хипербилирубинемия и висок свободен плазмен хемоглобин (хемолиза), които могат да се появят при критично болни пациенти и пациенти на ECLS и в крайна сметка да доведат до фалшиви ниски нива на анти-Ха (6).

    Редица проучвания при пациенти с ECLS показват отлична корелация на анти-Ха анализ и UFG дози и лоша корелация на анализите anti-Xa и AST (4, 7, 8). И nti-Ha грубо оценява ефекта на НФХ върху хемостазата. Тъй като има други фактори на глобалната хемостаза, отколкото формирането на фибрин, измерването на анти-Ха може да бъде подвеждащо от време на време. Въпреки тази загриженост, регулирането на антикоагулацията в анти-Ха анализите се увеличава и може да осигури значителни предимства пред други методи. Повечето центрове на ELSO, които използват анти-Ха анализ като част от протокола си за антикоагулация, използват целеви нива от 0,3-0,7 IU / ml (3).

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 6

    Анти-Ха комплектите обаче също се различават в чувствителността си към UFH и са обект на значителни проблеми със стандартизирането на анализите. По този начин, приемането на единствен анти-Xa диапазон за всички тестове може да доведе до противоречиви резултати от терапията в различни центрове. Някои центрове ECLS препоръчват поставянето на ежедневни терапевтични диапазони AST на основата на анализи на нивата на активност на анти-Ха и АТ III за повече от десет години (7.9). Тази практика стана по-разпространена едва напоследък, тъй като все повече центрове придобиват опит чрез наблюдение против Xa (3). Анти-Ха активността може да се измерва по-често, ако има клинични признаци на кървене или тромбоза.

    3 Активирано парциално тромбопластиново време (APTT)

    APTT е плазмен тест, който използва активатор (силикагел, елагична киселина), калций и фосфолипиди за измерване на образуването на фибрин в отсъствието на клетъчни компоненти. Всяка лаборатория, всеки център трябва да установи терапевтичен диапазон за резултатите от АРТТ, за да компенсира променливостта на реакцията на АРТТ реагентите спрямо UFH (10). APTT може да бъде полезен тест при възрастни, при които се използват умерени дози от UFH и много програми за ECLS за възрастни използват APTT вместо AST, за да контролират и регулират терапията с UFH. Кърмачетата имат удължени базови стойности на APTT и в резултат на това се решава, че APTT би бил по-малко надежден за регулиране на терапията на НФХ в педиатричната популация. Понастоящем са налице устройства, които осигуряват резултати за легло за ART; Показано е, че дъното на тези устройства е добре свързано с анализите на анти-Ха активността при педиатрични пациенти по време на сърдечната катетеризация (11). Неотдавнашно проучване при педиатрични пациенти на ECLS показа, че APTT (клинична лаборатория и легловиден апарат) корелират с дозата на UFH по-добре от ACT и, както се очаква, корелацията на дозата APTT и UFH се подобрява с нарастващата възраст на пациентите12.

    4 Тромбоеластография (TEG) и тромбоеластометрия (Rotem)

    Тромбоеластограма (TEG®) е тест с пълна кръв в леглото на пациента, който показва вискоеластичните свойства на образуването на съсирек и измерва целостта на коагулационната каскада от момента, в който фибринът се формира до лизиса на съсирека, включително приносът на тромбоцитите. TEG® / Rotem предоставя информация, свързана с няколко фази на коагулация в цяла кръв, която е изключително полезна за пациенти на ECLS, тъй като те могат да имат повече от една причина за нарушения на кръвосъсирването (13). TEG® / Rotem сдвоени тестове със и без добавяне на хепариназа (kTEG / hTEG или APTEM / HEPTEM) позволяват коагулацията да бъде оценена в присъствието на UFH. В резултат на това, реакцията на НФХ може да бъде оценена с TEG® / Rotem, като се изследва разликата в R или CT време между тестовете с и без хепариназа, което може да бъде полезно, когато съществуват съмнения относно резистентността към хепарин (нивото на ACT противоречи на анти-Ха анализите). Някои центрове предпочитат АТ III инфузия въз основа на оценка на тези параметри, а не само на нивото на активност АТ III. Като се използва TEG®, също е възможно да се оцени степента на инхибиране на тромбоцитите, използвайки арахидонова киселина и аденозин дифосфат.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 7

    Допълнителните приложения на TEG® / Rotem включват специфичен анализ на фибриногенната функция, което може да покаже необходимостта от въвеждане на фибриноген (криопреципитат или фибриногенен концентрат) при пациенти с активно кървене. TEG® / Rotem може също така да оцени хиперфибринолизата и в резултат на това да диференцира ранното DIC (кратко време на образуване на фибрин, повишена якост на съсирване с увеличаващ се процент на лизис) и първична хиперфибринолиза (намалена якост на съсирване с увеличаващ се процент на лизис). Това е потенциално много важно приложение на TEG® / Rotem, тъй като основното лечение за ранен DIC е да се увеличи UFH, а първичната фибринолиза е антифибринолитична, като tranexamic acid.

    Д. Потенциална роля на новите антикоагуланти

    1. Директни инхибитори на тромбин (DTI)

    Директните тромбинови инхибитори (PIT) са сравнително нов клас кратко действащи антикоагуланти, които се свързват директно с активните центрове на тромбина и показват по-предсказуема фармакокинетика и по-голямо намаляване на генерирането на тромбин в сравнение с НФХ. Тези нови антикоагуланти имат няколко теоретични предимства пред НФХ, особено при деца (14). Първо, ПИТ инхибират тромбина директно, независимо от АТ III, което ги прави по-надеждни при пациенти с ниска или променлива способност на АТ. Второ, P IT не се свързва с други плазмени протеини или клетъчни елементи и в резултат на това не е склонен към ежедневни колебания поради промени в плазмения състав или броя на кръвните клетки. Следователно, PIT може да осигури по-предсказуем режим на дозиране, водещ до постоянен антикоагулантен ефект с по-малко кървене в сравнение с UFH, което ги прави полезни в ECLS. Трето, PIT инхибират тромбина, и двата свързани със съсирека и циркулиращи, което може да доведе до повишена ефикасност. Накрая, ПИТ не индуцират имунна тромбоцитопения, като хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ). Поради посочените по-горе причини се очаква нарастващ клиничен опит с използване на ИКТ в ECLS през следващите години.

    Един от възможните проблеми, които потенциално ограничават употребата на ПИТ, но повече с кардиопулмонарен байпас (EC), отколкото с ECMO, е липсата на фармакологичен антидот, като протамин в случай на НДН. Въпреки това, за разлика от IR, необходимостта от обръщане на антикоагулацията с ECLS е рядкост. Ако е необходимо, в случай на тежко кървене, въвеждането на PIT може да бъде намалено или спряно, като се има предвид относително кратък полуживот на елиминиране. Три синтетични P IT - аргатробан, бивалирудин и лепирудин - са използвани в IR, ECLS и VAD; въпреки това наличието на лепирудин в момента е ограничено. Използването на регатробана е най-често цитирано в литературата ECLS. Инфузията с Argatroban започва с 0,5-1 μg / kg / min и се коригира, за да се поддържа APTT 1,5-2,5 пъти по-високи от изходните нива и ако има такива, могат да се използват и нива на анти-Па (15). Също така е описано добавянето на аргратробан към първичното запълване на веригата ECLS и въвеждането на началния болус преди започване на непрекъсната инфузия (16). Публикуваните дози бивалирудин, използвани в педиатричната ECLS, включват начален болус от 0.05-0.5 mg / kg, последван от скорост на инфузия от 0.03-0.1 mg / kg / h, която след това се коригира, за да се поддържа APTT от 1.5 -2,5 пъти от базовата стойност или в границите, определени от лекаря (17, 18).

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 8

    Може да е необходимо намаляване на дозата в съответствие с по-дългото ECLS време и използването на непрекъсната бъбречна заместителна терапия. Потенциалното кървене трябва да се има предвид, когато се използват антикоагуланти.

    2.Ночни перорални антикоагуланти

    Директните инхибитори на фактор Ха ("xabans") представляват нов клас антикоагуланти, които директно инхибират фактор X, без да използват АТ III като посредник. Само едно лекарство - ривароксабан (Xeralto®) - е налично на пазара, но още няколко се очаква да бъдат одобрени през следващите години. Предклиничните данни показват, че Rivaroxaban повлиява образуването на тромбин в кръвта от пъпна връв в дози, подобни на тези, използвани при възрастни (19), което предполага, че това може да бъде по-лесно при кърмачетата, отколкото при дозиране с UFH. Редица перорални инхибитори на фактор IIа, включително дабигатран и апиксабан, също са в предклинични проучвания. Независимо от това, тяхното ентерално приложение и неадекватността на педиатричните изследвания вероятно ще ограничат употребата им в педиатрията ECLS в обозримо бъдеще.

    3. Факторно инхибитор - XIIa

    Използването на антитела срещу фактор XIIa като антикоагулант за приложение в ECLS в изследване върху животни беше сравнено с UFH. Антителата срещу фактор XIIa предотвратяват развитието на фибрин и развитието на тромбоцитите толкова ефективно, колкото UFH. Въпреки това, за разлика от UFH, терапията с антитела не нарушава хемостатичния потенциал, нито увеличава кървенето от рани (20).

    4. Контурите излъчват NO и други съединения

    Идеалната антикоагулантна стратегия за ECLS е да се промени извънклетъчната верига, за да стане нетромбогенна като съдовия ендотелиум.

    Между другото, ендотелните клетки произвеждат простациклин и азотен оксид (NO), които чрез инхибиране на индуцираната от тромбин адхезия и активиране на тромбоцитите са начин за поддържане на кръвния поток. Както простациклинът, така и NO са добавени екзогенно, за да инхибират взаимодействието между тромбоцитите и екстракорпоралната повърхност в екстракорпоралната верига заедно с UFH, намаляват активността и консумацията на тромбоцитите (21). NO и създаването на полимери за освобождаване на NO бяха успешно демонстрирани в модела EKMO BB при зайци (42). MAHAMA / NO е първото съединение, включено в полимерна матрица, добавена към екстракорпоралната верига, която след контакт с кръв освобождава локално NO на повърхността си без системна хепаринизация. При веригите, покрити с MAHAMA / NO, консумацията на тромбоцити е значително намалена в сравнение с хепаринизираните и не-хепаринизираните контролни групи (22).

    F. Предотвратяване и лечение на кървене и тромботични усложнения

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 9

    1 Определяне на праговите стойности на кървене при различни групи пациенти

    Мащабна кървене се определя като клинично проявена кървене, свързани с понижение на хемоглобин (Hb) на най-малко 20 г / л за 24 часа или кървене на повече от 20 мл / кг до 24 часа, или да изискват преливания на повече от 10 мл / кг хъркане за същия период от време. Той също така трябва да се счита за масивен за ретроперитонеалния белодробен поток, засягащ централната нервна система или изискващ хирургична интервенция. Малкото кървене трябва да се счита за кървене по-малко от 20 ml / kg / ден и изискващо трансмазия на ermass по-малко от 10 ml / kg. Това е важно, тъй като хеморагичните усложнения и нуждата от големи трансфузии на еритроцити са свързани с повишена смъртност както при сърдечни, така и при не-сърдечни ECLS (23, 24).

    2 Оптимална трансфузия на кръвни продукти

    Повечето центрове вече имат протоколи за кръвопреливане, основани не на доказателства, а на клиничен опит, историческа литература и клинични насоки. Праговете на трансфузията на Ermass варират от центъра до центъра и пациента, но обикновено се определят от необходимостта да се заменят всички загуби на кръв и да се поддържат близо до нормален или нормален хематокрит (> 35-40%), въпреки че много центрове ECLS поддържат ниски хематокритни прагове за кръвопреливане. PT / INR обикновено не се увеличава от НФХ и може да бъде адекватна оценка на външния път на коагулация. FFP може да се приложи в порции от 10 ml / kg, ако е необходимо: ако INR е> 1,5-2,0 и / или има значително кървене. FFP може също да се използва за увеличаване на активността на ATIII, когато има резистентност към хепарин, но се предпочита прилагането на АТ концентрат. Криопреципитат може да се използва, ако нивото на фибриногена е 100 000 клетки / mm 3, особено при новородени. Прагът на трансфузия на тромбоцити може да бъде намален при по-възрастни пациенти с нисък риск от вътречерепен кръвоизлив, както и при стабилни пациенти на ECLS. Освен това е възможна значителна дисфункция на тромбоцитите, въпреки редовните трансфузии на тромбоцити; Могат да се извършат тестови функции за тромбоцитите за измерване на агрегацията и активността на тромбоцитите. При пациенти с масивно, животозастрашаващо кървене е препоръчително да се използва агресивен трансфузионен протокол. За центровете с възможност за пълно кръвопреливане може да се има предвид при пациенти с масивно кървене при агресивен трансфузионен протокол.

    3 Антифибринолитична терапия

    Антифибринолитичните лекарства, като аминокапронова киселина (Amicar) и транзексамова киселина (TXA), са инхибитори на фибринолизата и са успешно използвани за лечение на значително хирургично кървене. Установено е, че Amicar намалява количеството на хирургичното кървене при пациенти на ECLS, особено при пациенти с кардиохирургия, докато THA намалява следоперативната загуба на кръв, свързана с вродена диафрагмена херния (CDH) при ECLS. Впоследствие и двете аминокапронова киселина и

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 10

    THA се използва в много центрове в опит да се намалят или предотвратят хеморагичните усложнения при пациенти с ECLS, които имат операция (25, 26). Тестовете TEG® / Rotem могат да се използват за определяне на наличието на повишена фибринолиза като индикация за антифибринолитична терапия. TEG® / Rotem може да се използва и за определяне на противопоказание за антифибринолитична терапия, ако пациентът има хиперкоагулационен статус, като DIC, когато образуването на фибрин и якостта на съсирек се повишават въпреки активното кървене.

    4. Пак-комбинантен активиран фактор VII (rVIIa) и концентрат на протромбинов комплекс

    Има някои доклади при деца и възрастни, за използването на рекомбинантен активиран фактор VII (rFVIIa) за огнеупорен кървене по време на ECLS, въпреки преливане на тромбоцити и правилни всички други недостатъци на коагулационни фактори (27, 28). rFVIIa повишава образуването на тромбин и се прилага в дози от 40-90 ug / kg. В много случаи след лечението с rFVIIa, пациентите са имали значително намаляване на кръвната загуба в отводнителите на плевралната кухина и намаляване на необходимостта от трансфузия на ермаса. Въпреки това, има няколко случая на съобщения за фатална тромбоза след прилагане на rFVIIa на ECLS, така че трябва да се използва с изключителна предпазливост. Поради това някои центрове инжектират по-ниски дози rFVIIa (25-50 μg / kg) и, ако се изискват повече от една дози, той не се прилага по-често от всеки 2-4 часа.

    Някои центрове считат, че рискът от значителна тромбоза е твърде опасен и не използва rFVIIa, особено при пациенти на ECLS. Вместо това, някои центрове предпочитат да определи протромбиновия комплекс концентрати (PCC), които съдържат фактори II, VII, IX и X (не е активирана, като по този начин потенциално по-малък риск от тромбоза), и някои от тях допълнително съдържа протеини В и С. За регулиране продължително PT и АРТТ при пациенти на ECMO с активно кървене можете да въведете PCC от 25-50 международни единици / kg. Те могат да се прилагат заедно с FFP, за да се попълни фактор VII при използване на 3-фактор PCC, но трябва да се избягва в присъствието на DIC и да се правят опити да се поддържат нива на AT на нормално ниво.

    5 Определяне на тромботичните усложнения в пациента и в кръга

    ECLS тромбозата е вероятно да се появи по време на периоди на ниска скорост на пространството или неадекватна антикоагулация по различни причини. Регистърът ELSO показва, че при 20% от пациентите се наблюдават значителни съсиреци в кръга или компонентите, които изискват замяна на веригата или отделните компоненти на ECLS (29). Кърлежите могат да бъдат намерени във всяка точка на веригата, особено в зони на застой или турбулентен поток, и са по-често срещани на венозната (оксигенаторната) страна на кръга, отколкото на артериалната страна (след оксигенатора). Образуването на голям кръвен съсирек, особено ако е свързано със значителна хемолиза, може да наложи замяна на цялата верига. Повечето от тези тромботични усложнения са възникнали при класически контур ECLS.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 11

    Въпреки че някои тромбози могат да бъдат големи и клинично очевидни, много тромботични събития не се случват, защото са субклинични или скрити. В серията от възрастни пациенти едноцентрово postcardiotomy на ECLS, аутопсия се осъществява в 50% от пациентите, които са умрели, а 75% са имали клинично неразпознати постоперативни тромбоемболични усложнения, които включват венозна тромбоза, системен тромбоемболизъм, мозъчен инфаркт и чревна исхемия (30). В допълнение, колкото е по-дълга продължителността на ECLS, толкова по-вероятно са тромбоемболичните усложнения. Подобна серия от аутопсии от 29 деца, публикувана наскоро, показва, че 69% са имали данни за системна тромбоза, докато тромбозата е значително по-разпространена при деца с вродена сърдечна болест (31). Новите схеми на ECMO, обсъдени по-долу, имат много по-ниска честота на контурна тромбоза.

    6. Тромбоцитопения, предизвикана от хепарин (HIT)

    Тромбоцитопенията, индуцирана от хепарин (HIT) е заболяване, характеризиращо се с тромбоцитопения и парадоксално, повишен риск от тромбоза. Тя често се подозира, поради широкото използване на хепарин и висока честота на тромбоцитопения при пациенти в критично състояние, но истинската HIT заболеваемостта при пациенти в реанимацията оценена само 0.3-0.6% (32). Лабораторните тестове за HIT са нечувствителни и / или технически трудни, така че вероятността за предварително тестване на HIT трябва да бъде висока преди да се поръча кръвен тест. Бяха предложени редица системи за оценка, за да се определи вероятността от предварителна проверка, но най-проучените са "4T s" (32).

    Повечето болнични лаборатории предлагат ELISA анализ, базиран на ензимен имуноанализ, който тества наличието на всяко антитяло към хепарино-тромбоцитния конюгат фактор 4 (PF4). Само една подгрупа от активирани хепарин-PF4 антитела причиняват HIT, следователно този тест е много чувствителен, но не много специфичен и рискуваме да отменим хепарина на пациенти, които могат безопасно да го приемат. Всяка лаборатория може да подобри специфичността чрез чувствителност (или обратно), така че е важно да се знае силата и ограниченията за анализа, използван в дадена лаборатория.

    Функционалните тестове, като освобождаване на серотонин или хепарин-индуциран тромбоцитен анализ, са едновременно силно чувствителни и специфични. Те обаче са технически трудни за изпълнение и следователно се държат само в няколко центъра на света. Тези потвърждаващи тестове трябва да се извършват, ако има голяма вероятност преди теста, положителен тест за ELISA и ако пациентът вероятно има нужда от хепарин в бъдеще.

    Г. Контурни компоненти

    Системите ECLS водят до взаимодействие на кръвта с голяма площ от изкуствени биоматериали. Синтетичният, не-ендотелният повърхностен контакт, стресовият стрес, турбулентността, кавитацията и осмотичните сили директно увреждат кръвта.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 12

    Последни ECLS вериги и компоненти, покрити с хепарин или други вещества та повърхност, могат да позволят минимум или отсъствие на терапия UFH за няколко часа до няколко дни, за да се намали или спре кървенето при пациенти; особено след сърдечна операция с инфрачервени или други хирургични процедури.

    1. Контури с покритие с хепарин или други вещества

    Много центрове използват контури, покрити с хепарин или други вещества, в опит да ги направят по-биосъвместими и да ограничат или премахнат необходимостта от антикоагуланти по време на EC и ECLS. Въпреки това, благоприятните ефекти на покритите вериги могат да бъдат измерени в рамките на часове и ще бъдат твърде кратки, за да бъдат полезни за ECLS, което може да продължи няколко дни или седмици. Въпреки предимствата на хепарин или друго покритие повърхност контур може да се улесни отложен старт антикоагулация в началото ECLS, особено когато има проблеми с кървене, като веднага след операцията или след ECPR.

    1. Изоксигенизатори на помпи

    Конвенционалните ролкови и центробежни помпи, използвани за ECLS, могат да причинят значителна хемолиза. Но при подобрена технология има по-малко проблеми с новите центробежни помпени системи. Редица проучвания показват намаляване на усложненията, свързани с веригата и хемолизата при сравнение на използването на нови центробежни помпи с ролкови помпи или конвенционални центробежни помпи (33, 34). Механизмът за оксигенатор на мембраната и шунт тръби са най-често описаните места за образуване на съсиреци, въпреки че се надяваме, че това ще бъде значително намалено с новото оборудване ECLS (окислители, помпи, схеми), налични сега. На Околовръстен път употреба с Оксигенатори поли метилпентен (PMP) показа, че те са надеждни и трайни, с ограничен усилване на възпалителния отговор и намаляване на необходимостта от трансфузия, което прави тези Оксигенатори много подходящи за продължителна употреба в ECLS (35).

    З. Резюме

    Провеждането и мониторинга на антитромботичната терапия за ECLS може да бъде предизвикателство. В идеалния случай, функцията на тромбоцитите и хемостаза активиране трябва да се инхибира, за да се сведе до минимум образуването на кръвни съсиреци в рамките на веригата и ECLS в пациент, като се поддържа активност ендогенните на прокоагулационната за предотвратяване хеморагични усложнения. UFH остава най-широко използваният антитромботичен агент, използван за ECLS; Съществуват обаче редица коагулационни тестове, основани на цялата кръв и плазмата, които могат по-точно да оценят антикоагулантния ефект на НФХ. Всяка програма ECLS ще трябва да разработи начин за наблюдение на антикоагулантния ефект на НФХ, който работи най-добре за техните пациенти в центъра им. Добре е, че новите контури и компонентите на ECLS водят до по-малка тромбоза, хемолиза и други усложнения, свързани с контура, в сравнение с традиционното оборудване на ECLS. В крайна сметка това

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 13

    опростява и подобрява използването на ECLS, което води до намаляване на свързаните с ECLS усложнения и до подобряване на резултатите за пациентите.

    За по-задълбочен поглед върху антикоагуланти и кървене по време на ECLS вижте главата в наскоро публикуваното ръководство ELSO (36). Моля, вижте и отделните антикоагулационни протоколи за конкретни пациенти за по-подробни указания за антикоагулация, ориентирани към пациента.

    1. Автори на ръководството на ELSO за борба с коагулацията

    Laurance Lequier, Гейл Annich, Омар ал-Ибрахим, Мелания Bembea Дан Броди, Том Броган, Шанън Buckvold, Louis Chicoine, Стив Конрад, Дейвид Купър, Хайди Далтън, Джейсън Frischer, Бил Харис, Робърт Mazor, Матю Paden, Натали Rintoul, Линдзи Райсън, Фил Спинела, Джун Тервия, Ани Уинклър, Триша Уонг и М. Патриша Масикот.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 14

    J. Позовавания

    1.Pratt C, Church F. Антитромбин: структура и функция. Semin Hematol 1991; 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Концентрат на антитромбин при деца: Многоцентрово изследване на кохортата. J. Pediatr. 2013 година.

    3. Bembea MM, Annich G, Rycus Р, et al. Променливост в управлението на антикоагулацията при пациенти с екстракорпорална оксигенация на мембрани: международно проучване. Педиатър Crit Care Med. 2013;

    4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Оценката на дозирането на хепарин не се извършва при венореатериални ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Heparin и хепарин с ниско молекулно тегло. Chest 2004; 126: 188S-203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Мониторинг на антикоагулацията по време на ECMO: Изследване IsAnti-Factor Xa (ниво на хепарин) по-добър тест? Педиатър Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger В, Zobel G, Zenz W, et al. Активиране на системата за съсирване по време на екстракция на оксигенацията на мембраната при новородени. J. Pediatr. 1996; 129: 264-268.

    8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Антикоагулационен мониторинг при детска екстракорпорална мембранна оксигенация. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9.Muntean W. Коагулация и антикоагулация при екстракорпорална мембранна оксигенация. Изкуствени органи. 1999; 23: 979-983.

    10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Създаване на терапевтичен диапазон за терапия с хепарин. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Проследяване на нефракционирани непарични пациенти с хепарин, имащи педиатрична сърдечна катетеризация или кардиохирургия. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Активирано парциално тромбопластиново време е инструмент за тренд на бебета при педиатрична извънкорпорална оксигенация на мембраната. Педиатър Crit Care Med 2012; 13

    13. Александър DC, Butt WW, Best JD и др. Корелация на тромбоеластография със стандартни тестове на антикоагулацията при педиатрични пациенти, получаващи екстракорпорална подкрепа за живота. Проучване на тромбозата. 2010; 125: 387-392.

    14. Young G. Нови антикоагуланти при деца. Хематология. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P и Chan A. Новите педиатрични антикоагуланти: преглед на текущата литература. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

    16. Young G, Boschkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Лечение с аргатробан при педиатрични пациенти, изискващи антихепатална терапия с нехепарин: открито, безопасно, ефикасно и фармакокинетично проучване. Педиатричен рак на кръвта. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci М, Ballotta А, Kandil Н et al. Bivalirudin базирани vs. конвенционална хепаринова антикоагулация за външноклетъчна мембранна оксигенация на посткардиотомия. Crit Care 2011: 15

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 15

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Бивалирудин при педиатрични пациенти, поддържан на извънкорпоративна подкрепа за живота. Педиатър Crit Care Med. 2013 май, 14 (4): e182-8.

    19. Novak М, Schlagenhauf А, Bernhard Н, Schweintzger S, et al. Ефектът на ривароксабан, за разлика от хепарина, е в неонаталната и в зряла плазма. Кръв Коагул Фибринолиза. 2011 Oct; 22 (7): 588-92.

    20. Larsson М, Rayzman V, Nolte MW, et al. Фактор XIIa инхибиращо антитяло осигурява екстракорпорално циркулация без повишен риск от кървене. 2014 Feb; 222 (6).

    21. Jacobson J. Азотен оксид: свойства за защита на тромбоцитите по време на кардиопулмонарен байпас / ECMO. J Допълнителни корпорни технологии. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Намалено активиране на тромбоцитите и тромбоза на екстракорпорални вериги, покрити с полимери за отделяне на азотен оксид. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

    23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton Н et al. Екстракорпорална оксигенация на мембраната при пациенти с посткардиотомия: фактори, влияещи върху резултата. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Червена кръвна клетъчна мембранна трансфузия. Perfusion 2012

    25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Въздействие на Amicar върху хеморагичните усложнения на ECMO: Десет годишен преглед. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, де Haan AF, Gevene WB, Festen C. Херния по време на екстракорпорална оксигенация на мембраната: хеморагични усложнения. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Активиран рекомбинантен фактор VII за огнеупорно кървене по време на извънкорпорална оксигенация на мембраната. Педиатър Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Рекомбинантен фактор VIIa за неконтролируемо кървене при пациенти с екстракорпорална оксигенация на мембраната. Critical Care 2013; 17

    29. Екстракорпорална организация за подпомагане на живота. Доклад за регистрацията. Ан Арбър: Мичиганския университет; Януари 2013 г.

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Аутопсионни находки при пациенти с извънкорпорална мембранна оксигенация (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29: 1121-1131.

    31. Рийд RC, Rutledge JC. Лабораторни и клинични лестери на тромбоза и кръвоизлив в педиатрични ECMO несвързани лица. Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Клинична и лабораторна диагностика на хепарин-индуцирана тромбоцитопения: интегриран подход. Семинар Тромб Хемост. 2014 Фев; 40 (1): 106-14.

    © 2014 Екстракорпоралната организация за подпомагане на живота (ELSO), Ann Arbor, MI, САЩ стр. 16

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al.: Хемолиза при сърдечна извънкорпорална мембранна оксигенация: Казус на детска популация. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

    34. ECMO Systems: Доклад за единния център. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Ранен опит с добавка на кислород от полиметилпентен за екстракорпорална подкрепа на живота. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Антикоагулация и кървене в ECLS. Екстракорпорална кардиопулмонална подкрепа в критичната грижа, Четвърто издание. ELSO 2012, Ан Арбър

  • В Допълнение, Прочетете За Съдове

    Ангина пекторис

    Ангината е компресивна болка или усещане за натиск в гърдите, което е форма на коронарна болест на сърцето. Като правило, причината за това е блокирането на коронарните артерии, които захранват сърцето с кръв.

    Какъв лекар ще бъде насочен за васкулит?

    За тези, които не знаят кой лекар третира васкулит, най-подходящото решение би било преди всичко да се свържете с вашия окръжен или семеен терапевт. Той не предписва лекарства за хеморагична диатеза, а е връзка между пациента и правилния специалист.

    Повишено кръвосъсирване: симптоми, причини и лечение

    Човешката кръв е най-важната течност в цялото тяло. От кръвното налягане зависи от състоянието на лицето. Структурата на течността не засяга по-малко вътрешните процеси на органите.

    Левокамерна хипертрофия на сърцето: какво е това, симптоми, лечение

    От тази статия ще научите: какво се случва в патологията на левокамерната хипертрофия (LVH за кратко), защо се случва. Съвременни методи за диагностика и лечение.

    trigemini

    Сърдечната тригемина е вид екстрасистол, при който всяко трето възбуждане и свиване на миокарда е преждевременно. Епизоди на бигемия и тригемия могат да се появят и при практически здрави индивиди, но в много случаи те показват наличието на структурни и функционални нарушения на сърдечно-съдовата система.

    Защо се случва лошо съсирване на кръвта и какво да се направи

    Кръвта е най-важната част от човешкото тяло, защото съдържа вещества, които са жизнено важни за всички органи и тъкани без изключение. Отклоненията от нормалното състояние или състав на кръвта причиняват нарушение на много функции и води до заболявания.