Повръхтрикулярната тахикардия се среща по-често при жените и рядко се свързва с органични промени в сърдечния мускул. В този случай патологичното свиване на сърцето идва от областта, разположена над камерите, т.е. в синусовия възел, атриума или атриовентрикуларния възел.

класификация

Официално, пароксизмната суправентрикуларна тахикардия включва всички аритмии, чийто източник е разположен над вентрикулите. Това означава, че може да бъде:

  • синоатриално;
  • предсърдно;
  • атриовентрикуларен възел;
  • AV-реципрочен, който се получава при участието на допълнителни пътища на фона на преждевременно възбуждане на вентрикули.

Тази класификация не включва истинска синусова тахикардия, тъй като тя често е резултат от физиологични процеси или нарушаване на работата на други органи и системи. Ето защо тази аритмия е изключително рядко пароксизмална и не изисква специфично лечение.

В медицинската практика понятието суправентрикуларна тахикардия обикновено се отнася до пароксизмална нодуларна аритмия.

В този случай източникът на тахикардия се намира директно в областта на AV връзката и е следствие от анатомичните характеристики на структурата на сърдечната проводимост.

Механизъм за развитие

Патогенезата на надкамерната тахикардия варира леко в зависимост от вида аритмия:

  • Синоатриална тахикардия се проявява чрез механизма на рециркулация на нервните импулси в областта на синусовия възел и десния атриален миокард. Характерна особеност на тази аритмия върху ЕКГ е непроменената Р вълна, която е отговорна за предсърдните контракции, както и високата честота на контракциите (до 200 на минута).
  • Предсърдната тахикардия се свързва с повишена активност на патологичния ектопичен фокус, който има свой собствен автоматизъм. Това променя формата на вълната P на ЕКГ (става отрицателна или бифазна). Понякога атаката започва постепенно.
  • AV възловата пароксизмална тахикардия става възможна, когато има предсърдни връзки с вентрикулите на два паралелни пътеки в тази област. Освен това техните функционални характеристики трябва да бъдат различни. Бързите и бавните пътеки се затварят в пръстен, което предизвиква циркулацията на импулсния импулс. Зъбите Р на ЕКГ по правило отсъстват, защото възбуждането на предсърдията и вентрикулите се извършва почти едновременно.
  • Реципрочната тахикардия продължава с механизма на обратното навлизане, поради наличието на допълнителни пътища. При ЕКГ е възможно да се открият признаци на вентрикуларно възбуждане не само по време на атака, но и при нормален сърдечен ритъм.

причини

При пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия, няколко асоциирани фактора допринасят за развитието на аритмия:

  • нарушение на хуморалното регулиране, което се осъществява чрез освобождаването в кръвта на някои активни вещества;
  • колебания в интраваскуларния обем на циркулиращата кръв в тялото;
  • исхемични промени и в резултат на това нарушаване на електрическата стабилност;
  • механично действие върху сърдечния мускул, например, когато камерите преливат и стените се разтягат;
  • влияние на наркотиците.

Суправентрикулярната тахикардия се проявява много по-рядко в резултат на органични нарушения на сърдечната структура (ИХД, клапни дефекти, кардиомиопатия и т.н.)

симптоми

При пароксизмална суправентрикуларна тахикардия могат да се появят следните симптоми:

  • болка в гърдите или гръдния кош;
  • бързо сърцебиене;
  • задух;
  • признаци на сърдечна недостатъчност и хипотония.

Всички тези симптоми се появяват внезапно и внезапно завършват след възстановяването на нормалния сърдечен ритъм.

диагностика

Атаката на пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия се характеризира със следните симптоми:

  • внезапно настъпване и последващо прекратяване на атака;
  • ритъмът обикновено е правилен, но може да има леки колебания;
  • сърдечен ритъм по-малък от 250 на минута (обикновено 150-210);
  • вентрикулите се свиват непосредствено след атриума, но някои комплекси могат да паднат;
  • ЕКГ не показва признаци на нарушена интравентрикуларна проводимост на импулси, QRS комплексите са тесни и не се променят.

Диагнозата може да се направи въз основа на ЕКГ анализ, записан по време на аритмия.

лечение

Лечението на пароксизмалната тахикардия трябва да се подбира, като се вземат предвид индивидуалните характеристики, както и в зависимост от ефекта на аритмията върху общата системна хемодинамика на пациента. Най-често се използват различни лекарства, принадлежащи към антиаритмичната група.

Определянето на тактиката на терапията

Преди да предпише каквото и да е лечение, лекарят трябва да разбере вида и естеството на тахикардията. Важно е да се реши по принцип дали пациентът се нуждае от антиаритмична терапия, тъй като всички лекарства от този тип могат да бъдат потенциално опасни.
В ситуации, при които аритмията води до психологически дискомфорт, но не представлява опасност сама по себе си, трябва да използвате лекарства от следните групи:

  • седативи, които ще намалят тежестта на външния стрес и ще направят състоянието на пациента по-удобно;
  • Метаболитните агенти ще подобрят храненето на миокардните клетки и неговата проводяща система;
  • усилващите и витаминните лекарства ще подобрят имунните и защитните свойства на тялото.

Освен това, при определянето на тактиката на лечение на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия е важно да се определи причината за неговото развитие и да се идентифицират всички възможни утаяващи фактори.

В повечето случаи елиминирането на основната причина води до лечението на пациенти с аритмии.

Поради факта, че по-голямата част от лекарствата от групата на антиаритмичните лекарства действат доста конкретно, е необходимо точно да се определи източникът на тахикардия, преди да бъдат предписани. В противен случай, лечението ще бъде неефективно и дори опасно, тъй като всички тези лекарства сами по себе си могат да провокират развитието на ритъмно разстройство. Трябва също така да имате предвид:

  • индивидуална чувствителност на пациента към лекарството;
  • данни за употребата на подобни лекарства в миналото;
  • антиаритмична доза (желателно е да се придържате към средната терапевтична);
  • съвместимост на лекарствата, принадлежащи към различни класове;
  • ЕКГ показатели (особено параметрите на QT интервала).

Индивидуално избраното антиаритмично средство е оптималният метод за лечение на пароксизмална тахикардия.

Първа помощ

При атака на суправентрикуларна тахикардия, която на ЕКГ е представена от нормални непроменени камерни комплекси, лечението трябва да започне с вагални техники:

  • Маневра на Валсава (остра издишване чрез затворени дихателни пътища);
  • масаж на каротидните артерии (с повишено внимание при пациенти с нарушен мозъчен кръвоток и тежка атеросклероза);
  • измиване с лед или сняг;
  • кашлица, напрежение и други методи на дразнене на диафрагмата.

В същото време влиянието на вагуса върху AV проводимостта се увеличава, а последното се забавя.
Сред спешните лекарства за облекчаване на пароксизмалната тахикардия могат да се използват:

  • АТР, който се прилага интравенозно без разреждане;
  • блокери на калциевите канали;
  • бета блокери.

В случай на хемодинамични смущения и появата на признаци на сърдечна недостатъчност при пациент със суправентрикуларна тахикардия се извършва електрическа кардиоверзия.

Много е желателно по време на прилагането на лекарства или вагални техники да се записва ЕКГ в непрекъснат режим. Това ще даде време да забележите появата на животозастрашаващи аритмии.

Отстраняване на катетъра

Преди да направите катетърна аблация, е необходимо да проведете рутинно електрофизиологично проучване. Целта на последното е да определи:

  • допълнителни анатомични пътища;
  • огнища на извънматочна активност;
  • електрофизиологични характеристики и характеристики на сърцето.

След картографиране и установяване на точното локализиране на патологичните активни точки се извършва радиочестотна аблация, като се използва специален катетър. Първичната ефикасност на тази техника е около 95%, но по-нататъшни рецидиви на заболяването се наблюдават при повече от 20% от пациентите.
Сред усложненията на RFA съществуват няколко групи патологични явления:

  • свързани с излагане на радиация;
  • причинени от пункция на периферните съдове и тяхната катетеризация (хематом, повръщане, тромбоза, перфорация, пневмоторакс, образуване на артериовенозни фистули);
  • свързани с катетърни манипулации (нарушаване на целостта на миокарда и сърдечните клапи, емболия, хемоперикард, механично фибрилиране на вентрикулите).

Независимо от лечението на аритмия, трябва да се обърне внимание на нивото на кръвното налягане. Ако тя намалява, пациентът се нуждае от незабавно хоспитализиране и лечение.

Спешна грижа за надкамерната пароксизмална тахикардия

Пароксизмална надкамерна тахикардия при миокарден инфаркт (цел, AMI). Спешна помощ при пароксизмална надкамерна тахикардия. Пароксизмно предсърдно мъждене. Спешна помощ за пароксизмално предсърдно мъждене.

Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия се проявява клинично чрез изразени сърцебиене, чувство за липса на въздух и понякога болки в областта на сърцето.

Първа помощ Въвеждането на лидокаин е противопоказано поради неефективността и риска от повишени вентрикуларни контракции. Третирането, както в случая на предсърдно мъждене, започва с IV инжектиране на поляризираща смес и Riboxin (200-400 mg). На фона на поляризиращата смес nsoptin се инжектира в потока на струята (5-10 mg); при отсъствие на ефект тази доза се препоръчва да се повтори след 30 минути. Може да се опитате да използвате в / в капково инжектиране на кросарон, разтворен в поляризираща смес в количество от 5 mg / kg (средно 300 mg). При отсъствие на ефект - електропулсна терапия (показания - вж. По-горе).

Пароксизмното предсърдно мъждене се проявява клинично чрез атаки на сърцето, чувство за прекъсване на работата му и липса на въздух. Пациентът по правило може да посочи точното време на началото на атаката.

Първа помощ Когато тахиysystolic форма на paroxysmal предсърдно фибрилация е необходимо да се направи спешно възстановяване на ритъма, в противен случай в кратък период от време пациентът ще развие признаци на остра сърдечна недостатъчност. В същото време, ако пациентът развие епизоди на нормосистолен вариант на предсърдно мъждене на фона на AMI, не се извършва таргетно капфиране. Лечението започва с / в въвеждането на поляризираща смес (скоростта на въвеждане на калий не трябва да надвишава 20 mmol / h). След това последователно се вкарват кратко действащи сърдечни гликозиди в / в (например разтвор на строфантин 0,05% - 0,5-0,7 ml), 5-10 mg изопин, до 1000 mg риксоксин. Ако няма ефект, можете да опитате да инжектирате 10 ml от 10% разтвор на новокаинамид в комбинация с 0,5 ml 0,2% р-ра норадреналин, ако тези лекарства не спрат пароксизма и се появи повишаване на сърдечната недостатъчност - е показана спешна електропулсова терапия.

Пароксизмална тахикардия при деца. Първа помощ

Пароксизмалната тахикардия е атака на внезапно повишаване на сърдечната честота от 150-160 удара на минута при по-големи и 200 удара на минута при по-малки деца, продължаваща от няколко минути до няколко часа (по-рядко дни), с внезапно възстановяване на сърдечната честота, която има специфични ЕКГ прояви.

Основните причини за атаката при пароксизмална тахикардия

1. Нарушения на вегетативната регулация на сърдечния ритъм.

2. Органични лезии на сърцето.

3. Дислектролитни смущения.

4. Психо-емоционален и физически стрес.

Има две основни форми на пароксизмална тахикардия: суправентрикуларна и вентрикуларна. Повръхцентричните пароксизматични тахикардии при деца в повечето случаи са функционални и са резултат от промени в автономното регулиране на сърдечната дейност. Вентрикуларните пароксизматични тахикардии са рядкост, принадлежат към животозастрашаващи състояния и се причиняват по правило от органични сърдечни заболявания (вродени сърдечни заболявания, кардити, кардиомиопатия и т.н.).

Клинична диагноза

За да се избере подходящ обем спешна помощ, е важно да се определи:

  • вариант на пароксизмална тахикардия: надкамерна или вентрикуларна;
  • наличието или отсъствието на дете със признаци на сърдечна недостатъчност. Ако е възможно, за да се изясни диагнозата, провеждайте електрокардиографско изследване.

Внезапно начало е характерно за атака на надкамерната пароксизмална тахикардия. Детето чувства силна сърдечна дейност, липса на въздух, замаяност, слабост, гадене, страх от смърт. Палор, повишено потене, полиурия са забелязани. Сърцето звучи силно, пляскане, сърдечната честота не може да бъде преброена, подуването на вените на врата. Възможно е да има повръщане, което често спира нападението. Сърдечна недостатъчност (недостиг на въздух, хипотония, хепатомегалия, намалена диуреза) се развива рядко, главно при деца през първите месеци от живота и при продължителни пристъпи. ЕКГ признаци на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (Фигура Pro): твърд ритъм с честота от 150-200 на минута, непроменен камерен комплекс, наличие на модифицирана P вълна ("не синус").

Характеристики на клиниката на вентрикуларна пароксизмална тахикардия: началото на пароксизма не е субективно заловен; винаги сериозно състояние на детето (шок!); вените на шията пулсират с честота, много по-ниска от скоростта на артериалния пулс; вагалните тестове не са ефективни. ЕКГ признаци на вентрикуларна пароксизмална тахикардия (фигура 36): честота на ритъма не повече от 160 минути, вариабилност на R-R интервалите, променен вентрикулен комплекс, липса на R вълна.

Първа помощ

При атака на надкамерната тахикардия:

1. Започнете с рефлексен ефект върху вулгарния нерв:

  • алтернативен масаж на каротидните синуси в продължение на 10-15 секунди, като се започне отляво, като по-богатите завършвания на вулгарния нерв (каротидните синуси са разположени под ъгъл на долната челюст на нивото на горния край на тироидния хрущял);
  • като Валсава - натискайки максимално вдишването, като държи дъха за 30-40 секунди;
  • механичното стимулиране на фаринкса е провокация на рефлекса.

Изпитването Ashner (натиск върху очните ябълки) не се препоръчва поради методологични несъответствия и опасност от отделяне на ретината.

2. Едновременно с рефлексните проби, които трябва да бъдат поставени вътре:

  • седативи: сексуен 1 / 4-1 таблетка или валерианска тинктура (или тинктура от майчинство, валодорин и т.н.) в доза 1-2 капки / година от живота;
  • Таблетка Panangin 1 / 2-1 в зависимост от възрастта.

3. При отсъствие на ефекта от горната терапия, след 30-60 минути, спирайте атаката като предписвате антиаритмични лекарства. Изборът на лекарството и последователността на приложение при отсъствие на ефект са показани в Таблица 5. Антиаритмичните лекарства се прилагат последователно (ако няма ефект върху предишния) с интервал от 10-20 минути.

4. В случай на развита сърдечна недостатъчност, добавете дигоксин към лечението (с изключение на случаите с синдром на Wolff-Parkinson-White) в доза на насищане от 0,03 mg / kg в продължение на 1 ден в 3 дози след 8 часа IV или орално и lasix в доза 1 -2 mg / kg.

5. С неефективността на терапията, запазването на атаката за 24 часа, както и увеличаване на признаците на сърдечна недостатъчност за по-кратко време, е показана електроимпулсната терапия.

При вентрикуларна пароксизмална тахикардия:

1. Осигурете достъп до вена и въведете IV бавно:

  • 10% разтвор на прокаинамид в доза от 0,2 ml / kg заедно с 1% разтвор на мезазон в доза от 0,1 ml / година от живота или
  • 1% разтвор на лидокаин в доза от 0.5-1 mg / kg на 20 ml от 5% глюкоза.

2. В случай на неконтролируем гърч, се указва електро-импулсна терапия.

Противопоказни вагални тестове и въвеждането на сърдечни гликозиди!

Хоспитализация на деца с пароксизмална суправентрикуларна тахикардия в соматичния отдел, с присъединяване на сърдечна недостатъчност - в интензивното отделение. Децата с вентрикуларна тахикардия спешно се хоспитализират в интензивното отделение.

Не легнете # 8212; Не питайте

Спешна помощ при суправентрикуларна пароксизмална тахикардия

Рецидивната вентрикуларна тахикардия в ИХД (извън миокардния инфаркт) се наблюдава в два варианта. По-добре е да го наречете постоянно повтаряща се камерна тахикардия. При пациент с ИХД, всяка атака на вентрикуларна тахикардия може да се разложи в камерна фибрилация. Понякога вентрикулярните тахикардии се записват при млади хора, които нямат органични промени в сърцето. Около 80% от случаите на вентрикуларна тахикардия се появяват при пациенти с коронарна артериална болест, главно при тези, които имат аневризъм след инфаркт.

Има две основни форми на пароксизмална тахикардия - суправентрикуларна и вентрикуларна. Този тип надкамерна тахикардия изисква диференциална диаалност с камерната форма. При суправентрикуларната терапия Р-вълната почти винаги се свързва с QRS комплекса, а при вентрикуларна тахикардия подобна връзка обикновено липсва.

Тази тахикардия е много характерна за интоксикация с дигиталис. С множество ектопични фокуси, които възбуждат вентрикулите с често, неравномерно ритъм, настъпва хаотична камерна тахикардия, която често предхожда вентрикуларната фибрилация. При вентрикуларна тахикардия при пациенти със синдрома на удължен Q-Т интервал на ЕКГ, по-специално при атаки от типа "пирует", лидокаин и мекситил могат да се използват от лекарства.

При вентрикуларна тахикардия пациентът трябва незабавно да получи компетентна помощ, за да избегне смъртта. При съмнителни случаи тахикардия с широк комплекс трябва да се разглежда като вентрикуларен. Ако пароксизмът на тахикардия е придружен от хемодинамични нарушения или няма ефект от лекарствената терапия, е необходима електрическа кардиоверзия.

Такива тахикардии се наричат ​​ортодрични. Първият от тях е представен от "екстрасистолната" тахикардия на Галаверд. Изпусканията ("volleys") от 3 до 10 вентрикуларни комплекса системно се повтарят, отделени една от друга от един или няколко синусови комплекса. За да се разграничи надкамерната тахикардия от вентрикуларните персистиращи симптоми на тахикардия, не са показателни.

Спешна помощ при суправентрикуларна пароксизмална тахикардия

Методите на инкрементално стимулиране и екстрастимулация също се използват при оценката на суправентрикуларната тахикардия. Вентрикуларната стимулация е в състояние да инициира суправентрикуларна тахикардия дори при невключване на вентрикулите в развитието на аритмия. R и QRS комплекси. Тази функция помага да се разграничи вентрикуларната тахикардия от анормален (ненормален) суправентрикулар.

По този начин, в случай на тахикардии, свързани с интоксикация с дигиталис, използването на сърдечни гликозиди е абсолютно противопоказано. При вентрикуларна тахикардия на фона на интоксикация с дигиталис се използва терапия с калий, лидокаин, дифенин.

При вентрикуларна тахикардия с удължен QT синдром, включително тип "пирует", избраните лекарства ще бъдат лидокаин, мекситил, дифенин (IB група, съкращават QT) и магнезиеви соли ("магнезиеви"). Има съобщения за неговата висока ефикасност при облекчаване на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, полиморфна предсърдна тахикардия и пароксизмално предсърдно мъждене.

Какво не трябва да се прави: Когато вентрикулярната тахикардия е неефективна вагална теста. Използването на сърдечни гликозиди е неприемливо! При всички случаи на вентрикуларна тахикардия, придружени от повишаване на хемодинамичните нарушения, е показана спешната кардиоверзия. В западната литература често се препоръчва аварийна електрическа пулсова терапия във всеки случай на камерна тахикардия.

При миокарден инфаркт с долна част на гърба, както и първични мускулни заболявания и сърдечни дефекти, тахикардията може да бъде или ляв или десен вентрикулар. Честотата на ектопичния ритъм при различни пациенти е от 140 до 250 за 1 минута. Съществуват също единични или сдвоени екстрасистоли, имащи същата форма като вентрикуларните комплекси във веригите на тахикардия. Някои видове надкамерна тахикардия имат свойства при избора на тактики за лечение.

Суправентрикуларна (суправентрикуларна) тахикардия: причини, симптоми, помощ при пароксизъм, диагноза, лечение

Сърцето на един здрав човек генерира свой собствен ритъм на контракциите, който най-адекватно отговаря на нуждите на целия организъм в кръвоснабдяването. Честотата на контракциите на сърдечния мускул в този случай е от 55-60 до 80 на минута. Тази честота се определя от редовното възникване на електрическо възбуждане в клетките на синусовия възел, което постепенно покрива предсърдната и вентрикуларната тъкан и допринася за техните алтернативни контракции. В случай, че в сърцето има патологични промени, които могат да повлияят на провеждането на възбуда, нормалното функциониране на сърцето се променя и възникват различни нарушения на ритъма и проводимостта.

свиването на сърцето е нормално

По този начин, по-специално, в присъствието на постинфламаторни или постинфракционни промени в миокарда се образуват огнища на белези, които не са способни да провеждат импулс. Импулсът за това огнище идва, но не може да продължи и да се върне. Поради факта, че такива импулси идват доста често, възниква патологичен фокус на импулсното движение - подобен механизъм се нарича повторно въвеждане или повтарящо се въвеждане на възбуждаща вълна. Последователното възбуждане на отделните мускулни клетки в сърцето се дисоциира и има бързо (повече от 120 на минута), анормално свиване на предсърдието или вентрикулите - възниква тахикардия.

свиване на сърцето при нормален и механизъм за повторно влизане

Поради описания механизъм обикновено се развива пароксизмална тахикардия, която може да бъде суправентрикуларна (суправентрикуларна) и вентрикуларна (вентрикуларна, интравентрикуларна).

В случай на суправентрикуларна тахикардия, промените в мускулната тъкан се локализират в миокарда на атриума или атриовентрикуларния възел, а във втория - в тъканта на вентрикулите.

Фигура - различни суправентрикуларни ритми:

Аритмия като пароксизмална тахикардия е по-малко опасно за пациента, отколкото камерна, по отношение на появата на животозастрашаващи ефекти и внезапна сърдечна смърт, обаче, рискът от развитие на подобни заболявания все още остават.

Преобладаването на суправентрикуларната тахикардия сред населението е около 0,3%. Пароксизмите са по-чести при жените, отколкото при мъжете, за разлика от камерната тахикардия. Що се отнася до структурата на заболеваемостта, може да се отбележи, че чистата атриална форма се появява при приблизително 15% от случаите, а атриовентрикуларната - в 85% от случаите. Хората над 60-годишна възраст са по-склонни да развият суправентрикуларна тахикардия, но това заболяване може да се появи и в ранна възраст.

Причини за суправентрикуларна (суправентрикуларна) тахикардия

SVT (надкамерна - от английски «камера» -. Сърдечна камера (сърцето) и «горе» - над по-горе, по-горе) може да бъде причинено не само от механично препятствие по пътя на възбуда, и формирането на повторно влизане възбуда, но също са се увеличили автоматизъм клетки система за сърдечна проводимост. Въз основа на тези механизми се различават следните заболявания и състояния, водещи до пароксизъм на тахикардия:

  • Функционални нарушения на сърдечната дейност, както и нарушения на невро-хуморалната регулация на сърдечната активност. Тази група причини включва вегетативно-съдова или невроциркулаторна дистония (VVD, NDC). Много автори са показали, че повишената активност на симпато-надбъбречната система, съчетана с увеличен автоматизъм на системата на сърдечната проводимост, може да доведе до развитие на пароксизъм на надкамерната тахикардия.
  • Болести на ендокринните органи - тиреотоксикоза и феохромоцитом. Хормоните, продуцирани от щитовидната жлеза и надбъбречните жлези, когато те са в излишък в кръвта, стимулират сърдечния мускул, което също създава предразположение за появата на пароксизъм на тахикардия.
  • Метаболитни нарушения в organizme.Anemiya силно или съществуващи, черния дроб и бъбречни заболявания с формирането на тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, нарушения в храненето и диета с дефицит на протеин водят до инфаркт дистрофия, в които се изчерпва мускулната тъкан на сърцето.
  • Органично сърдечно заболяване. Тази група включва всички заболявания на сърдечно-съдовата система, придружени от нормалната структура на миокарда или нарушение на нормалната архитектоника на сърцето. Например, дефекти на сърцето да доведат до развитието на хипертрофична или дилатативна кардиомиопатия, остър инфаркт на миокарда - некроза (смърт) на кардиомиоцити, хронична миокардна исхемия - постепенно заместване на нормални кардиомиоцити от съединителна тъкан, миокардит и след възпалителни промени - на влакнест превръщането на сърдечната тъкан.
  • MARS, или малки аномалии на развитие на сърцето. Тази група включва пролапс на митралната клапа, допълнителното хордата в левокамерната кухина и други аномалии, които могат да бъдат аритмогенен, и да доведе до развитие на аритмии в детството или в зряла възраст.
  • Синдром на Улф-Паркинсон-Бял или ERW синдром. Развитието на този синдром се определя генетично - в процеса на развитие на плода на сърцето между предсърдията и вентрикулите се образува допълнителен пакет, чрез който се провеждат импулси. Импулсите могат да се провеждат от атриума до вентрикулите и обратно. ERW синдром е субстрат за пароксизми както на суправентрикуларната, така и на камерната тахикардия.
  • Идиопатичната форма на суправентрикуларна тахикардия се установява, когато нито едно от гореспоменатите заболявания не се открива при пациент.

Изпълни се фактори, които могат да предизвикат пристъп на тахикардия със съществуващите причини за болестта - преяждане, стрес, интензивна физическа активност и физически упражнения, консумация на алкохол, силен чай, кафе или енергийни напитки и пушенето.

Как се проявява суправентрикуларна тахикардия?

Поради факта, че в по-голямата част от случаите този вид аритмия се появява под формата на пароксизмална форма, картината на пароксизма на надкамерната тахикардия обикновено се проявява много насилствено.

Началото на сърцебиене (150 и повече на минута) започва внезапно, от прекурсори е възможно да се разграничат само малки прекъсвания в работата на сърцето по вид бийтове. Продължителността на атаката варира значително - от няколко минути до часове и дори дни. Атаката може спонтанно да спре, дори без въвеждането на медикаменти.

В допълнение към сърцебиене, много пациенти изпитват симптоми на автономия - студени тръпки, треперене, изпотяване, задух, зачервяване или зачервяване на кожата на лицето. Пациентите с тежки малформации или остър миокарден инфаркт може да имат загуба на съзнание, рязко понижаване на кръвното налягане или дори развитие на аритмогенен шок.

При пациенти с функционални разстройства без груба сърдечна патология, особено при млади хора, пароксизмът на надкамерната тахикардия може да се прояви чрез малки прекъсвания на сърдечната дейност с замаяност и обща слабост.

Диагностика на надкамерната тахикардия

Диагнозата на надкамерната тахикардия се установява въз основа на диагностичните критерии за ЕКГ. В случай, че пароксизмът не се спира спонтанно и пациентът по време на прегледа от лекаря продължава да страда от сърцебиене, следните признаци се наблюдават върху ЕКГ:

  • Правилният синусов ритъм с честота над 150 удара в минута.
  • Наличие на непроменени, не дилатирани вентрикуларни QRST комплекси.
  • Наличието на вълната P преди вентрикуларния комплекс, по време или след него. Практически изглежда, че P-вълната се припокрива с QRST комплекса или T-вълната ("P on T").
  • Когато тахикардията от AV връзката, P вълната е отрицателна (P вълна инверсия).

персистираща надкамерна тахикардия

епизод на "джогинг" надкамерна тахикардия

Често пароксизмът на суправентрикуларната тахикардия може да се окаже трудно различим от предсърдно мъждене-флатер, но точно от ритмичната форма на последната.

Така че, при предсърдно мъждене, разстоянието между вентрикуларните комплекси обикновено е различно, а при ритмичната форма, както и със суправентрикуларната тахикардия, те са еднакви. Разликата тук ще бъде наличието на вълната P - няма миг по време на мигане и със суправентрикуларна тахикардия присъства и се свързва с всеки QRST комплекс. Тя също може да променя честотата на контракциите на сърцето - със суправентрикулар, тя е около 150-200 на минута, а при трептене може да достигне 220 или повече. Но това не е задължителен критерий, тъй като мигането може да се прояви в бради и нормосистолични варианти.

Във всеки случай всички детайли на кардиограмата са описани от функционални лекари, специализирани в ЕКГ, а задачата на терапевти и кардиолози е да диагностицират пароксизма и да осигуряват спешна помощ, особено след като лекарствата, използвани за трептене и надкамерна тахикардия, са сходни.

Освен ЕКГ, при пациенти с диагноза надкамерна тахикардия се наблюдава ехокардиоскопия (ултразвук на сърцето), ежедневно проследяване на кръвното налягане и ЕКГ и в някои случаи е оправдано физическо изследване или електрофизиологично изследване (трансезофагиален EFI или интракардиален EFI).

Спешна помощ при пароксизмална надкамерна тахикардия

В повечето случаи атаките от сърцебиене на сърцето, причинени от предсърдна или нодуларна форма на тахикардия, лесно могат да бъдат арестувани в предболничната станция с помощта на наркотици. Изключение са пациентите с тежко сърдечно-съдово заболяване.

За облекчаване на атака се използва интравенозно приложение на лекарства като верапамил, прокаинамид, кродарон или аденозин трифосфат. Заедно с тези лекарства се използват също резорбционни таблетки анаприлина, obzidan или verapamil.

Освен това, успешно се прилага намаляването на лицето в студена вода, кашлица и клекане. Механизмът на тези техники се основава на възбуждането на вагуса (вулгарния нерв), което води до намаляване на сърдечната честота.

Видео: пример за облекчение на надкамерната тахикардия, използвайки модифицирано дозиране на Valsalva

Лечение на суправентрикуларна тахикардия

За предотвратяване на повтарящи се пароксими на суправентрикуларна тахикардия при пациенти се използват таблетни форми на лекарства. Прилагат се предимно бета-блокери (egiloc, Concor, coronal, anaprilin, metoprolol, bisoprolol и др.), Антагонисти на калциевите канали (verapamil) и антиаритмици (соталол, пропанорм, алапинин и др.). Постоянната медикаментоза е показана за хора с чести пароксизми на надкамерна тахикардия (повече от два пъти месечно), особено ако е трудно да се спре, както и при хора с тежка съпътстваща сърдечна недостатъчност или висок риск от развитие на усложнения.

Ако е невъзможно непрекъснато да се приемат антиаритмични лекарства, може да се използва сърдечна хирургия, например унищожаване на допълнителни проводящи греди, използващи електромеханично или лазерно лечение (със синдром на ERW) или имплантиране на пейсмейкър.

Как да се предотврати развитието на усложнения?

Основните усложнения на пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия са тромбоемболична (белодробна емболия или белодробна емболия, исхемичен инсулт), внезапна сърдечна смърт, остра сърдечно-съдова недостатъчност с белодробен оток и аритмогенен шок.

Усложнения пароксизъм на надкамерната тахикардия винаги изисква спешна хоспитализация на пациента в отдела по кардио-реанимация. Предотвратяването на усложнения е навременният достъп до лекар по време на настъпването на атаката, както и редовното приемане на всички лекарства, предписани от лекаря.

перспектива

Прогнозата за суправентрикуларна тахикардия несъмнено е по-благоприятна, отколкото за вентрикулар, но има и риск от фатални усложнения. Така че, в 2-5% от пациентите със суправентрикуларна тахикардия може да се развие внезапна сърдечна смърт. Прогнозата за тази аритмия е по-благоприятна, толкова по-малка е тежестта на основната болест, довела до нея. Обаче, рискът от усложнения и прогноза се оценява от лекаря поотделно след цялостен преглед на пациента. Ето защо е толкова важно да се консултирате с лекар навреме и да следвате всички негови препоръки.

Пароксизмална тахикардия - първа помощ

Пароксизмална тахикардия

Този термин се отнася до атаките на рязко увеличение на сърдечната честота, чиято честота може да бъде 130-250 за 1 мин. Ритъмът на сърцето обикновено е правилен.

Пациент с атака, като правило, чувства сърцебиене, понякога слабост, чувство на задържане или гръдна болка, задух, страх. Палор на кожата, цианоза на устните, пулсиране на вените във врата, ниско кръвно налягане, полиурия може да се отбележи.

Има две основни форми на пароксизмална тахикардия - суправентрикуларна и вентрикуларна.

Суправентрикуларна пароксизмална тахикардия. Диагнозата.

Този ритъм смущение е лесно да се диагностицира в случаите, когато е част от правилното сърдечния ритъм форма на камерни комплекси в ЕКГ не е много различна от тази в нормален ритъм в тази P вълна пациент обикновено се ламинира от елементите на камерна комплекса и затова trudnorazlichim. Трябва да се има предвид възможността за така наречената аберантна суправентрикуларна тахикардия, когато QRS комплексът на ЕКГ се разширява и деформира поради нарушение на интравентрикуларното проводимост или анормално импулсно проводимост. Този тип надкамерна тахикардия изисква диференциална диаалност с камерната форма. Диференциалната диагноза допринася за идентифицирането на вълната P, за която може да се използва запис на ЕКГ в езофагеалния олово. При суправентрикуларната терапия Р-вълната почти винаги се свързва с QRS комплекса, а при вентрикуларна тахикардия подобна връзка обикновено липсва.

Има разновидности на пароксизмална тахикардия (синус предсърдно, предсърдно, атриовентрикуларен и някои други), които имат свои клинични и електрокардиографски функции, но разликата между тях не винаги е възможно на стандартна ЕКГ.

Спешна помощ при суправентрикуларна пароксизмална тахикардия

Помощта при атаки на суправентрикуларна тахикардия трябва да започне с опити, рефлексни ефекти върху вагиния нерв. Най-ефективният начин да направите това е да притискате пациента във височина на дълбоко дъх. Въздействието върху синокарботидната зона също е възможно. Масажът на каротидния синус се извършва с пациента, който лежи на гърба му, като натиска дясната каротидна артерия. Натискът върху очните топки е по-малко ефективен.

При отсъствието на ефекта от използването на механични методи се използват лекарства, верапамил (изоптин, финоптин), прилаган интравенозно в количество от 4 ml 0.25% разтвор (10 mg), е най-ефективен. Аденозин трифосфат (АТР), който се прилага интравенозно (бавно) в количество 10 ml от 10% разтвор на 10 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид, също има доста висока ефективност. Това лекарство може да намали артериалното налягане, поради което при атаки на тахикардия, придружени от артериална хипотония, е по-добре да се използва новокаинамид в посочената доза в комбинация с 0,3 ml 1% разтвор на мезазон.

Припадъци да спират тахикардия nadzheludochovoy и използване на други лекарства се прилагат интравенозно, амиодарон (CORDARONE) - 6 мл разтвор на 5% (300 мг) aymalina (giluritmala) - 4 мл разтвор на 2,5% (100 мг), пропранолол (индерал, obsidan) - 5 мл разтвор на 0,1% (5 мг), дизопирамид (ritmilena, ritmodana) - 10 мл 1% разтвор (100 мг), дигоксин - 2 мл разтвор на 0.025% (0.5 мг). Трябва да се използват всички лекарства, като се вземат предвид противопоказанията и възможните нежелани реакции.

С неефективността на лекарствената терапия за облекчаване на атаката можете да използвате електрическа импулсна терапия (кардиоверзия), както и електрическа стимулация на сърцето, като използвате езофагеален или ендокардиален електрод.

Някои видове надкамерна тахикардия имат свойства при избора на тактики за лечение. По този начин, в случай на тахикардии, свързани с интоксикация с дигиталис, използването на сърдечни гликозиди е абсолютно противопоказано. Когато ектопичната предсърдна тахикардия, която често се проявява чрез ектопични комплекси от групата "salvo", като правило, методите за стимулиране на вулканичния нерв на АТР и кардиоверсията са неефективни. При пароксизмална тахикардия при пациенти с анамнестичен синдром на преждевременно възбуждане на вентрикулите (или ако има съмнение за неговото присъствие) е рисковано да се използват сърдечни гликозиди и верапамил, поради риска от повишен ритъм.

Вентрикуларна пароксизмална тахикардия. Диагнозата.

Това нарушение на ритъма се характеризира със значително (обикновено повече от 0.14 сек.) Разширение и деформация на QRS комплекса върху ЕКГ. Формата на вентрикуларните комплекси винаги се различава рязко от тази в синусовия ритъм (Фигура 2). Ритъмът на стомасите по време на атака може да е леко погрешен (но разликата в R-R интервалите обикновено не превишава 0,03 s). Понякога пристъпите се прекъсват от един или повече комплекси от синусов произход, което е типично за така наречената екстрасистолична или салво тахикардия. Атриовентрикуларната дисоциация е характерна за вентрикуларна тахикардия, т.е. липса на комуникация между зъбите на Р и QRS комплексите. Тази функция помага да се разграничи вентрикуларната тахикардия от анормален суправентрикулар. Следователно, при съмнителни случаи е препоръчително да се регистрира езофагеална ЕКГ води до идентифициране на R вълната.

Има специални варианти на пароксизмална камерна тахикардия, характеризираща се с полиморфни вентрикуларни комплекси на ЕКГ. Такъв модел се наблюдава при политопната вентрикуларна тахикардия, по-специално при двупосочна тахикардия, при която се проявяват редукции на вентрикуларните комплекси с различни посоки на главните зъби. Тази тахикардия е много характерна за интоксикация с дигиталис. С множество ектопични фокуси, които възбуждат вентрикулите с често, неравномерно ритъм, настъпва хаотична камерна тахикардия, която често предхожда вентрикуларната фибрилация. При пациенти със синдрома на удължения Q-Т интервал е характерна двупосочна вентрикуларна тахикардия или пирует.

Спешна грижа за вентрикуларна пароксизмална тахикардия

Първоначалното средство за облекчаване на пароксизмалната вентрикуларна тахикардия е лидокаин, който се прилага интравенозно в струя - 6-8 ml от 2% разтвор (120180 mg). Това лекарство трябва да бъде предпочитано, тъй като има ниска токсичност. Ефективно и редица други лекарства се прилагат чрез интравенозно инжектиране (бавно), по-специално etmozin - 4 мл разтвор на 2,5% (100 мг) etatsizin - 2 мл разтвор на 2,5% (50 мг) meksitil - 10 мл 2,5% разтвор (250 mg), прокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозите, посочени по-горе. С неефективността на лекарствената терапия, както и с появата на колапс, шок, сърдечна астма или белодробен оток, трябва да се използва електрическа кардиоверзия. Когато атаките на вентрикуларна тахикардия не трябва да използват методите на дразнене на вулгарния нерв, използвайте верапамил, пропранолол, АТФ и сърдечни гликозиди, поради тяхната ниска ефективност.

При вентрикуларна тахикардия при пациенти със синдрома на удължен Q-Т интервал на ЕКГ, по-специално при атаки от типа "пирует", лидокаин и мекситил могат да се използват от лекарства. Лекарствата, които удължават този интервал (новокинамид, хинидин, ритмилен) са противопоказани. Ако Q-T интервалът е нормален, всички тези лекарства могат да бъдат използвани.

Исус Христос заяви: Аз съм Пътят, Истината и Животът. Кой е той наистина?

Пароксизмална надкамерна тахикардия: причини и спешна помощ

Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия е вид аритмия. При това патологично състояние сърдечната честота остава нормална, но честотата на контракциите се увеличава. Този тип тахикардия е доста опасно събитие. Ето защо е важно да знаете как да предоставите първа помощ в този случай.

Основни причини и симптоми

PNT е вид сърдечна аритмия

В зависимост от местоположението, патологията може да бъде предсърдна и атриовентрикуларна. Пароксизмната тахикардия се появява в остра форма. Зад механизма на развитие може да бъде извънматочна, реципрочна или многофокална.

Настъпват се вътрешни сърдечни и екстра кардиологични фактори на заболяването. Основните интракардиални причини за суправентрикуларна тахикардия са:

  • Аритмия.
  • Увреждане на сърдечния мускул дистрофичен, възпалителен, склеротичен и некротичен характер.
  • Дефекти на пътищата на сърдечна проводимост (например синдром на Улф-Паркинсон-Уайт).
  • Вегетативно-хуморални нарушения.
  • Пролапс на митралния канал.
  • Невроциркулаторна дистония.
  • Наличие на допълнителни акорди.
  • Тиреотоксикоза.

Екстрацерациалните фактори за развитието на заболяването включват:

  1. Прекомерно упражнение.
  2. Емоционално претоварване.
  3. Силни ситуации.
  4. Пушенето на тютюн.
  5. Честа консумация на алкохол, кафе и пикантни храни.

В допълнение, може да възникне пароксизмална тахикардия поради някои заболявания на вътрешните органи. Най-често това заболяване се влияе от бъбречна патология, хронични и остри белодробни заболявания и заболявания на храносмилателната система.

Наличието на този тип тахикардия показва следните симптоми:

  • Увеличаването на сърдечния ритъм се проявява от чувство на изтръпване или убождане (може да има чувство, че сърцето се завърта или спира).
  • Слабостта на импулса, докато е трудно да се чувстваш.
  • Честотата на контракциите на органите може да се увеличи до 250 удара.
  • Усещане за болка в лявото гърди. Ангината може да се развие.
  • Възможно намаляване на налягането.
  • Честота и изобилие от уриниране. В допълнение, може да има метеоризъм.
  • Също така, когато заболяването се наблюдава затруднено дишане, обща слабост, тинитус, главоболие, повишено потене, замайване, гадене.
  • Често има паническо разстройство и безпокойство без причина.

Горните симптоми се появяват внезапно и спонтанно.

Опасни признаци и усложнения

Особено опасни симптоми са болка с различна интензивност и природа в областта на сърцето и бързо сърцебиене.

Ако се диагностицира тежко увреждане на мускулите на сърцето, това състояние е изпълнено с развитие на сърдечна недостатъчност. В допълнение, следните се считат за опасни усложнения:

  • Исхемия на сърцето.
  • Инфаркт на миокарда.
  • Фибрилация на вентрикулите.

Развитието на тези нежелани реакции може да бъде фатално.

Аварийна патология

Помощта трябва да започне с опити за рефлексно въздействие върху вулканичния нерв.

Много е важно да можете да осигурите спешна помощ при пароксизмална тахикардия. Особено важно е спешната медицинска помощ, когато има влошаване на състоянието на пациента. Предоставя се от квалифицирани специалисти.

Аварийният отговор трябва да бъде, както следва:

  1. Vagus тестове. Първо направете маневра на Валсава, която се счита за най-ефективна. При това пациентът трябва да се издържи и да спре да диша за трийсет секунди. Препоръчва се също да се диша ритмично и дълбоко. Да и тестът на Ашнер. Процедурата е, че очните топки са натиснати за пет секунди. Не е разрешено да се провеждат тестове в случай на сърдечна недостатъчност в тежка форма, инсулт, нарушена проводимост, глаукома и дисциркуларна енцефалопатия.
  2. Масажиране на каротидните синуси. Тази процедура обаче е противопоказана за рязко намаляване на честотата на контракциите.
  3. Спускането на лицето в студена вода за няколко секунди. Този метод също може да помогне за облекчаване на атака.

Най-често се използват следните лекарства за гърчове:

  • верапамил
  • Аденозин фосфат
  • атенолол
  • пропранолол
  • амиодарон
  • прокаинамид
  • соталол
  • aymalin

Ако такива действия са неуспешни, използвайте лечение с електропулс или трансезофично стимулиране на сърцето.

Преди да пристигне екипът за линейка, е необходимо пациентът да се успокои и да се постави в хоризонтално положение. Необходимо е да се осигури на човек чист въздух. Независимо можете да правите вулгарни тестове.

Диагностика на нарушение

Първо, диагнозата започва с събирането на анамнеза. След това кардиологът извършва физически преглед. Допълнителна и надеждна за определяне на суправентрикуларната патология е инструменталната диагностика.

Физическият преглед е аускултация. Въпреки това, с този метод е невъзможно да се разграничи пароксизмалната тахикардия от синусова тахикардия. Поради това се използват и тестове на влагалището. В тази процедура натиснете на каротидния синус. Този метод стимулира рецепторите на вулгарния нерв.

Освен това се използват следните методи за инструментална диагностика:

Често се използват стрес тестове или ЕКГ тестове при натоварване, за да се определи диагнозата.

Характеристики на лечението

Лечение на наркотици, предписано от лекар в зависимост от състоянието на пациента!

Хоспитализацията е необходима, когато атаката не е спряна на място или със сърдечна недостатъчност. Планирано лечение е необходимо, ако атаките на пароксизмална надкамерна тахикардия се появяват по-често два пъти в рамките на един месец.

Лечението на болестта трябва да се извършва с интегриран подход. Състои се от правилно хранене, дневен режим, употреба на лекарства и физиотерапевтични процедури.

Обикновено кардиологът предписва бета-блокери. Тези лекарства включват:

  • Inderal
  • атенолол
  • Vazokardin
  • obzidan
  • пропранолол
  • метопролол

Също така се използва при лечение на седативи, например, барбитурати или транквиланти.

Ако патологията е придружена от сърдечна недостатъчност, се използват дигиталисови медикаменти: дигоксин, изоптин. Лекарства, които включват калий, също са предписани. Важно е да запомните, че такива агенти са много силни. Следователно изборът на лекарства се извършва от кардиолог, като се взема предвид тежестта на заболяването, както и индивидуалните характеристики на организма.

Препоръчва се за лечебни и физиотерапевтични процедури, свързани с вода (кръгъл душ, вана с хидромасаж, терапевтични вани).

В тежки случаи използвайте хирургически методи. Те включват:

  1. Радиочестотна аблация
  2. Унищожаване на катетър
  3. Имплантиране на пейсмейкър

диета

Когато болестта е важна за завършване, балансирано и правилно хранене.

Важен компонент на лечението е правилното хранене. Ето защо е важно да се изоставят продукти, които причиняват тахикардия. Нежеланата храна включва:

  • кафе
  • сладкарница
  • Продукти, съдържащи нишесте
  • Млечно месо
  • свинска мас
  • масло
  • Заквасена сметана
  • майонеза
  • маргарин
  • Пържени ястия
  • Консервирана храна

Тези храни съдържат високи нива на холестерол, които имат отрицателен ефект върху сърцето. Освен това е необходимо да се сведе до минимум приема на сол.

При пароксизмална тахикардия се препоръчва използването на растителна и немаслена храна. Диетата трябва да бъде обогатена с такива продукти:

  • зеленчуци
  • Сушени плодове
  • плодове
  • Растително масло
  • Ядките
  • морска храна
  • Нискомаслени млечни продукти и ферментирали млечни продукти
  • зърнени храни
  • целина

Трябва да ядете на малки порции поне шест пъти на ден. Освен това е важно да се изостави употребата на алкохолни напитки и тютюневи изделия. По време на лечението е необходимо да се избягват стресови ситуации и психо-емоционално натоварване. Изисква силно физическо натоварване и подходящ сън. Пациентите наблюдават нивата на кръвната захар и холестерола.

В дома можете да използвате лечебни растения за лечение на тахикардия. Ефективни ще бъдат средствата на вибринум, ловаж, валериан, глог, дива роза и майчинка.

Повече информация за пароксизмалната тахикардия можете да намерите във видеоклипа:

Прогнозата на заболяването зависи от основната причина за суправентрикуларна тахикардия, честотата на проявите и продължителността на атаките, наличието или отсъствието на усложнения. Благоприятна прогноза обикновено е, ако формата на болестта е от съществено значение. Пациентите обикновено се чувстват от няколко години.

Методите за превенция включват:

  1. Правилно и балансирано хранене.
  2. Здравословен начин на живот.
  3. Годишни медицински прегледи.
  4. Избягване на стресови ситуации.
  5. Правилната дневна рутина.
  6. Пълен сън.

Спазването на тези препоръки ще намали риска от атаки няколко пъти.

В Допълнение, Прочетете За Съдове

Соя в кръвта

Пълният кръвен брой е много важно проучване, което помага на лекаря да идентифицира някои отклонения от нормите за здрав човек. Той показва няколко много важни параметъра, сред които показателят ESR е важен.

Научаваме всичко за хипертензивния хидроцефаличен синдром

Хидроцефалията е състояние с характерно прекомерно производство на алкохол, което се натрупва във вентрикулите на мозъка и под черупките му.Хипертонията е състояние, при което има увеличение на налягането в черепа.

Защо неутрофилите се понижават в кръвта, какво означава това?

Неутрофилите са най-голямата група от бели кръвни клетки, които предпазват тялото от много инфекции. Този вид бели кръвни клетки се образува в костния мозък.

Какво представлява аортната стеноза?

Аортна стеноза: какво е това? Аортната стеноза е стесняване на изходящата част на лявата камера, която се наблюдава в областта на аортната клапа, което води до значително увреждане на връщането на артериалната кръв от сърцето към аортата.

Изборът на най-добрия мехлем за разширени вени въз основа на прегледи на пациентите

Ефективното лечение на разширени вени, както знаете, включва използването на различни лекарства за разширени вени - таблетки, кремове, гелове, мехлеми, често в комбинация с използването на компресионни чорапогащи.

Какви са диуретиците (диуретиците)?

Много от тях се интересуват от това, какви диуретици са (диуретик) и как те засягат тялото. Тези лекарства засягат специално бъбреците и стимулират екскрецията на урината.